Идти с результатами анализов от 4 августа. Ниже, в разделе «Что спросить и попросить», собран короткий список вопросов — стоит взять с собой.
7 августа — госпитализация на очередной курс
Назначена ещё в выписке от 21 июля, направление через Портал бюро госпитализации.
До ~21 августа — Гептрал 500 мг, 2 раза в день
Назначен при выписке на месяц (для печени). Стоит проверить, что курс допит.
Конец сентября — контрольное КТ
Дата уже назначена врачом в выписке. Это и есть та самая «точка переоценки» после трёх курсов.
Отдельно про давление. В выписке есть постоянное назначение кардиолога: Норваск (амлодипин) 5 мг — одна таблетка каждый день в 18:00, плюс каптоприл под язык, если давление поднимется до 150/90 и выше. Целевое давление — 120–130/80. При выписке у папы было 130/90 — то есть чуть выше цели. Стоит проверить, принимается ли Норваск каждый день, и вести дневник давления — врач просил именно это. Повышение давления — известный побочный эффект второго препарата схемы, поэтому за ним следят.
Главное коротко
Очередной курс пройден (17–21 июля), выписка с формулировкой «улучшение». Терапия идёт по плану и не прерывалась. Следующий курс — 7 августа, перед ним приём 6 августа; анализы от 4 августа как раз для него и сдавались. лечение идёт
Появилась выписка из больницы за июль — и это самый информативный документ за всё время. Из неё стали известны точные препараты и дозы, полный список пройденных курсов, дата контрольного КТ (конец сентября) и несколько диагнозов, которых раньше в наших записях не было. Разбор — ниже, в отдельном разделе. новый документ
Анализы от 4 августа: резкого ухудшения нет. Свёртываемость в норме, почки по крови в порядке, печёночные показатели на своём обычном уровне. Но за месяц накопились четыре медленных негативных сдвига, которые стоит обсудить с врачом (раздел «Четыре медленных тренда»). обсудить с врачом
Важный урок про печень: улучшение 13 июля было временным. Тогда билирубин и АЛТ вернулись в норму, и это выглядело как восстановление. Сейчас, 4 августа, они снова на прежнем уровне (билирубин 28,4; АСТ 103). Это не новое ухудшение — просто стало видно, что показатели печени у папы ходят «волной» вокруг курсов лечения: хуже ближе к курсу, лучше к концу перерыва. Сравнивать честно можно только одинаковые точки волны, и в сравнении с 1 июля (та же фаза) сейчас чуть лучше. волна, а не спад
План онколога прежний: схему не меняем, ещё 3 курса, потом оценка. Теперь известна и дата: контрольное КТ назначено на конец сентября — это записано прямо в выписке. Скачок онкомаркера АФП (114 729, +51%, максимум за все наблюдения) врач видел: это значение есть в выписке. решение врача
Свежего АФП по-прежнему нет — последний от 11 июля, с тех пор прошёл месяц и целый курс. Именно он первым покажет, работает ли лечение, поэтому стоит попросить замер уже на приёме 6 августа и дальше перед каждым курсом. попросить замер
Два вопроса, которые обязательно задать врачу 6 августа (оба всплыли из выписки): сколько курсов реально пройдено — врач пишет «12-й», а по журналу госпитализаций их было больше; и вводился ли второй препарат (бевацизумаб) на июльском курсе — в выписке об этом противоречивая запись. Подробности — в разделе про выписку. уточнить
Белок в моче удвоился (0,15 → 0,3) — это известный побочный эффект бевацизумаба, он накапливается со временем. Не срочно и не больно, но именно так это и отслеживают: если белка станет много, препарат ставят на паузу. Стоит попросить врача назначить суточный анализ мочи на белок перед следующим курсом — разовая проба для решения не годится. на контроле
Хорошее, что подтвердилось: тромбоза вен ног нет (УЗИ 23 июля), метастазов в лёгких нет, свёртываемость крови в норме, гемоглобин впервые за год вошёл в норму (161,6 — кровь стала менее густой), самочувствие держится, вес 77 кг. В выписке отдельно отмечено: побочных эффектов терапии не зафиксировано, воспаления слизистых нет, живот мягкий и безболезненный, сердце по УЗИ работает нормально (фракция выброса 61%). хорошо
Низкий сахар остаётся темой номер один в быту. 4 августа глюкоза 3,82 — чуть ниже нормы, и это не во время приступа. Известен «спусковой крючок»: сахар падает, если папа не ест дольше ~3 часов, — значит приступы предупреждаются режимом питания (см. раздел про сахар). профилактика ежедневно
Выписка из больницы за июль — что из неё стало известно
Это первый в наших записях полный официальный документ по курсу лечения (раньше были только короткие карточки из электронной карты). Ниже — то, что он добавил.
Чем именно лечат — теперь точно
Иммунотерапия
Тецентрик® (атезолизумаб) 1200 мг, капельница ~60 мин
Таргетный препарат
Vegzelma (бевацизумаб) 15 мг/кг = 1140 мг, ~30 мин
Вес пациента
77 кг (доза считается по весу)
Побочные эффекты в выписке
Не зафиксированы
Два вопроса, которые нужно задать врачу
1. Сколько курсов реально пройдено? В выписке июльская госпитализация названа 12-м курсом, и приведён список всех предыдущих. Но в этом списке пропущена одна госпитализация — с 26 мая по 1 июня, которая есть в электронной карте. Косвенный признак, что курс тогда всё же был: промежуток между 5 мая и 16 июня составляет 42 дня — это ровно два обычных интервала между курсами, а не один. Почему это важно: врач сказал «ещё 3 курса, потом выводы». Чтобы все считали одинаково, стоит прямо спросить: какой курс будет 7 августа по счёту врача и после какого именно курса делается переоценка.
2. Вводился ли бевацизумаб на июльском курсе? В выписке есть строка «…лечения не полная в связи с отсутствием бевацизумаба». При этом в другой графе того же документа стоит «объём лечения — полный», графа «причина неполного лечения» не заполнена, а сам препарат указан в назначениях. Документ противоречит сам себе, и по бумаге понять нельзя. Почему это важно: бевацизумаб — вторая половина схемы. Если его в какой-то из курсов не вводили из-за отсутствия в больнице, это влияет и на эффективность лечения, и на то, как трактовать анализы. Вопрос простой: вводился ли бевацизумаб в июле, и были ли пропуски раньше?
Диагнозы, которых не было в наших записях
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — множественные глубокие язвы размером 0,6–0,8 см, плюс эрозии желудка. Вместе с уже известным расширением вен пищевода это усиливает вопрос о риске кровотечения на фоне бевацизумаба (он этот риск повышает). Последняя гастроскопия была в октябре 2025 года — почти год назад. Стоит спросить, не нужна ли контрольная гастроскопия перед продолжением препарата.важно спросить
Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия I ст., риск сердечно-сосудистых осложнений оценён как высокий) и лёгкая сердечная недостаточность I функционального класса при этом с нормальной работой сердца (фракция выброса 61%). Кардиолог назначил постоянный приём Норваска — см. блок в самом верху отчёта. контроль давления
Гипогликемия («неуточнённая») — оказывается, эндокринолог поставил её как диагноз ещё 13 апреля 2026, за два с половиной месяца до того, как низкий сахар впервые поймали анализом. То есть проблема давно на радаре у врачей, а не является нашим домашним наблюдением. подтверждено врачом
Наследственность: у мамы папы тоже был рак печени (тот же диагноз C22). Это часть анамнеза, которую врачи учитывают.
Про слово «паллиативный» в документе
В выписке характер лечения помечен как «паллиативный» — это не то, чем кажется. В медицинских документах так называют любое лечение, которое не является радикальным — то есть когда опухоль не удаляют хирургически и не делают пересадку печени. Это формальная классификация метода, а не оценка прогноза и не перевод в хоспис. Папа получает активное современное противоопухолевое лечение, врач планирует следующие курсы и назначил контрольное КТ на конец сентября. Слово в бумаге пугает сильнее, чем то, что оно означает.
Прочее из выписки
Состояние при выписке: жалобы на слабость и тошноту, в остальном стабильно; температура нормальная, пульс 72, живот мягкий и безболезненный, воспаления во рту нет. Печень прощупывается на 3 см ниже рёберной дуги (она увеличена — это известно).
Анализы 4 августа сдавались не «на всякий случай» — они были назначены в выписке на 3 августа, конкретным списком. Кстати, альбумина в этом списке не было — поэтому его и не измерили; значит попросить его нужно отдельно.
ЭКГ и УЗИ сердца врач просил делать каждые 3 месяца — последнее было в начале апреля, то есть срок уже подошёл. Анализы на гепатиты и ВИЧ — раз в полгода, последние в марте.
Режим, о котором просил врач: избегать травм, переохлаждения, больших скоплений людей и контактов с болеющими; нельзя баню, горячие ванны и загорать; из еды исключить острое, жирное, жареное и алкоголь; следить за полостью рта. При рвоте, поносе, язвочках во рту или температуре — сразу звонить врачу.
Что нового с 24 июля
17–21 июля · очередной курс проведён (по выписке — 12-й)
Дневной стационар Многопрофильного медцентра, история №6-5412дхт2, выписка с исходом «улучшение». Лечение идёт по графику.
20 июля · приём гематолога
Записан визит к гематологу (он ведёт папу по «густой крови»). В системе статус визита не отмечен — уточнить у папы, состоялся ли и что сказали.
23 июля · УЗИ вен ног
Тромбоза глубоких вен нет — вопрос закрыт (подробнее в разделе про кровь).
3 августа · приём онколога поликлиники (дистанционно)
Плановое наблюдение. На следующий день сданы анализы — судя по всему, подготовка к 15-му курсу.
Четыре медленных тренда — главное к разговору с врачом
Каждый из этих показателей по отдельности неспецифичен — то есть сам по себе ни о чём конкретном не говорит и встречается при множестве состояний. Но все четыре меняются в одну сторону и независимо от «волны» вокруг курсов лечения — поэтому их стоит показать врачу вместе, одним списком.
Показатель
1 июля
13 июля
4 августа
СОЭ (воспаление), норма до 10
11
18
24 ↑
Лимфоциты (клетки иммунитета), норма 1,2–3,0
0,70
0,82
0,55 ↓
D-димер (свёртывание), норма до 0,5
5,27
не сдавали
6,95 ↑
Белок в моче, норма — нет
—
0,15
0,3 ↑
СОЭ, мм/ч (норма до 10)
Лимфоциты, ×10⁹/л (норма 1,2–3,0)
Что это может значить (и чего это НЕ значит). Рост СОЭ и снижение лимфоцитов вместе обычно отражают общую воспалительную/опухолевую нагрузку на организм. Низкие лимфоциты дополнительно важны по двум причинам: это клетки, через которые работает иммунотерапия (атезолизумаб), и при их дефиците выше уязвимость к инфекциям — значит, есть смысл беречься от простуд и не затягивать с температурой. Рост D-димера при опухоли и циррозе — частая находка; сам по себе он не означает тромбоз и не является поводом самим начинать разжижающие (тромбов в ногах нет — проверяли 23 июля). Белок в моче — отдельная история, это ожидаемая побочка бевацизумаба. Ни один из этих сдвигов не требует срочных действий — они требуют, чтобы врач увидел их как список и решил, нужны ли дополнительные проверки.
План лечения — без изменений
Решение онколога, принятое в июле, остаётся в силе: врач оценил вместе онкомаркер АФП от 11 июля (114 729, +51%), контрольное КТ (рост ~11%, новые асцит и портальная гипертензия) и анализы крови.
Смена схемы лечения
Пока не нужна
Что дальше
Ещё 3 курса текущей терапии
Когда переоценка
После 3 курсов, ориентировочно конец сентября
Пройдено с 17 июля
1 курс из 3 (14-й по общему счёту)
Что это значит простыми словами. Врач видит тревожные сигналы (маркер и снимок), но пока они не дотягивают до формального порога «болезнь ушла из-под контроля». Разумная тактика в такой ситуации — не дёргать схему на одном-двух анализах, а дать лечению ещё чёткий отрезок в 3 курса и затем оценить динамику по объективным данным (новый АФП, при необходимости КТ). Если за это время маркер и снимок продолжат расти — это и будет основанием обсуждать переход на вторую линию. Такой план даёт понятную точку принятия решения и не теряет времени.
О чём стоит договориться уже сейчас (чтобы «3 курса» не превратились в потерю ориентиров): попросить у врача заранее обозначить критерии — при каком росте АФП / какой картине на КТ схему будут менять, и когда именно сдавать контрольный АФП (лучше — перед каждым курсом, чтобы видеть тренд, а не одну точку через 3 курса). Подробные вопросы — в разделе «Что спросить у онколога».
Самочувствие (со слов семьи)
Вес держится, аппетит есть — важные хорошие признаки: вес и питание при этой болезни один из главных ресурсов. хорошо
Живот не растёт — асцит клинически не нарастает, совпадает с «небольшим» на КТ. хорошо
Активность: готовит, делает лёгкую уборку, ходит в магазин — обслуживает себя сам; остальное время лежит. Дела даются, но сил на день немного. наблюдаем
Сахар падает, если не поест ~3 часа — это управляемо режимом питания (см. раздел про сахар). профилактика
На 5 августа самочувствие — без ухудшений (со слов семьи). Вес по выписке 77 кг. стабильно
При выписке 21 июля папа отмечал слабость и тошноту — обычная реакция в первые дни после курса. Если тошнота повторяется на следующих курсах, об этом стоит сказать врачу: с ней помогают лекарствами. сказать врачу
Чем лечат папу и что это значит
Схема — Атезолизумаб + Бевацизумаб. Это современный мировой стандарт первой линии при этом типе рака печени (не устаревшее и не «второсортное» лечение — папа получает то, что сейчас считается лучшим стартовым вариантом).
Бевацизумаб (торговое название у папы — Vegzelma) — таргетный препарат, «перекрывает» опухоли питающие её сосуды. Главная осторожность с ним — риск кровотечения. У папы для этого сразу несколько предпосылок: варикозные вены пищевода, повышенное давление в системе печени и, как выяснилось из выписки, глубокие язвы двенадцатиперстной кишки. Последняя гастроскопия была почти год назад (октябрь 2025). Поэтому вопрос о контрольной гастроскопии — один из главных к врачу. Второй его типичный побочный эффект — повышение давления (у папы гипертония уже есть и лечится) и белок в моче (см. отдельный раздел). спросить про гастроскопию
Атезолизумаб (торговое название — Тецентрик®) — иммунотерапия, «натравливает» иммунитет на опухоль. Его типичные побочки — как раз по щитовидке (гипотиреоз, который у папы нашли в апреле) и кожная сыпь. То есть эти два «побочных» события, скорее всего, — след работы иммунного препарата (их называют иммунно-опосредованными), обычно они управляемы и косвенно говорят, что лекарство активно.
Если врач решит, что комбинация перестаёт держать болезнь — есть отработанные варианты второй линии (другие таргетные препараты). Папин очень высокий АФП здесь важен: он делает папу кандидатом в том числе на препараты, которые специально изучались при высоком АФП. Это предметный вопрос к онкологу — какой план Б и по каким признакам его включают.
Контрольное КТ — 29 июня 2026 (с контрастом)
Это последнее по времени КТ — с тех пор снимков не делали. Оно сравнивается с прежним от 3 апреля 2026, между ними почти 3 месяца. Грудная клетка снята отдельно: метастазов в лёгких нет, изменения там хронические (бронхит, пневмофиброз). Дата следующего контрольного КТ пока не назначена — это один из вопросов к врачу.
Что смотрели
Апрель 2026
29 июня 2026
Изменение
Основная опухоль (правая доля)
18,7 × 15,8 см
19,9 × 16,1 см
+6–7% ↑
Мелкие очаги-«спутники» (сегм. 2, 6)
1,45 × 1,12 см
2,03 × 1,77 см
+~40% ↑
Общая оценка рентгенолога
—
—
рост ~11%
Метастазы в лёгких (КТ ОГК)
нет
нет
чисто ✅
Асцит (жидкость в животе)
— (нет на МРТ 09.2025)
небольшой
новое ↑
Селезёнка (индекс, норма до 480)
—
1534
увеличена ↑
Воротная вена (портальн. давление)
—
1,8 см
расширена ↑
Как это честно читать. Рост опухоли за 2 месяца есть, но он умеренный (~11%). По принятым в онкологии правилам оценки ответа на лечение «прогрессией» считают рост более чем на 20%, и появление новых органных метастазов; здесь — рост меньше порога и лёгкие чистые. Поэтому решение онколога продолжать ту же терапию — стандартное и обоснованное. Формулировка «всё хорошо» — про то, что нет резкого ухудшения и менять схему пока не нужно; это не означает, что болезнь отступает — она медленно прирастает. Дополнение (июль): свежий онкомаркер АФП (см. раздел ниже) вырос на +51% и указывает в ту же сторону. Онколог рассмотрел КТ и этот АФП вместе и решил продолжить текущую схему ещё 3 курса с переоценкой после них — рост есть, но формального порога «прогрессии» пока нет, а лёгкие чистые.
Что стоит держать в фокусе (и о чём спросить врача). На КТ впервые появились признаки портальной гипертензии — повышенного давления в венах печени: небольшой асцит, увеличенная селезёнка, расширенная воротная вена. Это же логично объясняет медленное снижение тромбоцитов (их «задерживает» увеличенная селезёнка) и созвучно с ростом билирубина и снижением альбумина. Всё это — направление, за которым нужно активно следить, потому что сохранность работы печени определяет, какое лечение вообще можно применять.
Печень описана «на фоне цирроза», её вертикальный размер увеличен (25,1 см), расширены вены портальной системы (воротная 1,8 см). Желчный пузырь, поджелудочная, почки (мелкие кисты Bosniak I) — хронические изменения, в динамике стабильны. Отдельное образование в селезёнке — без динамики. Протоколы КТ — на руках у семьи.
АФП — главный показатель опухоли
АФП (альфа-фетопротеин) — белок, который выделяет эта опухоль; по нему судят, растёт она или сдерживается. Норма — до 7; смотрим на направление кривой.
Измерения лаборатории «Инвиво», МЕ/мл. Тысячи обозначены «т.». Красная точка — последний результат, 11 июля. После него замеров не было.
Последний замер — 11 июля: 114 729 против 76 074 двумя месяцами раньше: рост +51% и новый максимум за всё наблюдение (весь год маркер держался в коридоре 57 000–83 000, а теперь пробил его). Важная деталь: раньше после каждого курса лечения АФП снижался, а этот замер сделан уже после 13-го курса — и всё равно вырос. Вместе с ростом на КТ это второй, независимый сигнал в ту же сторону. Сам по себе высокий АФП — не диагноз и не приговор. Онколог это значение видел и решил продолжить текущую схему ещё 3 курса, а затем оценить динамику.
Чего сейчас не хватает — и это самое важное действие. С 11 июля прошёл уже месяц и один курс лечения, а нового замера АФП нет. Между тем именно этот показатель первым покажет, работает ли терапия: он реагирует раньше, чем изменения на КТ. Анализы 4 августа сдавали в поликлинике, а АФП делают в «Инвиво» отдельно — вероятно поэтому его и не сдали. Стоит сдать АФП перед ближайшим курсом и дальше перед каждым — тогда к контрольной точке будет видна траектория из трёх-четырёх точек, а не одна цифра.
Работа печени
АЛТ и АСТ — ферменты, по которым видно нагрузку на клетки печени.
АСТ (норма 0–40) АЛТ (норма 0–41), ед/л
Как читать эти зигзаги. Обратите внимание на последние три точки: 1 июля высоко → 13 июля вниз → 4 августа снова высоко. Это не «улучшилось и опять испортилось», а одна и та же волна: показатели печени поднимаются ближе к курсу лечения и опускаются к концу трёхнедельного перерыва. 13 июля кровь брали в самом конце перерыва — в лучшей точке волны; 4 августа — через две недели после курса. Поэтому корректно сравнивать 1 июля с 4 августа (похожие фазы): АСТ практически тот же (102,2 → 102,9), билирубин даже чуть ниже (30,3 → 28,4). То есть за месяц печень не ухудшилась — но и улучшение 13 июля закреплённым считать нельзя.
АЛТ — в норме (40,1) и держится там третий замер подряд — норма
АСТ — 102,9, стабильно повышен весь год (при опухоли в печени это ожидаемо), новых пиков нет — выше нормы, без ухудшения
Билирубин — снова выше нормы (та же волна)
Билирубин общий, мкмоль/л (норма до 20,5)
Три последние точки: 30,3 (1 июля) → 19,6 (13 июля, в норме) → 28,4 (4 августа). Норма — до 20,5. Как и с ферментами, это волна вокруг курсов, а не новый спад: относительно сопоставимой точки (1 июля) сейчас даже чуть ниже. Прямой билирубин 8,6 (было 9,4). выше нормы, стабильно
Что стоит попросить дозаказать. В биохимии 4 августа не измерили альбумин — а это один из ключевых показателей «запаса прочности» печени (последние значения: 35,9 и 35,8 — у нижней границы нормы). Без него нельзя корректно пересчитать класс Child-Pugh. Стоит попросить врача добавить альбумин в следующий набор анализов — это одна строчка в направлении.
Запас прочности печени. По имеющимся данным (МНО 0,86 в норме, общий белок 75,6 в норме, небольшой асцит, без спутанности сознания, билирубин колеблется вокруг верхней границы) печень остаётся в рабочей зоне класса Child-Pugh A — том, при котором терапию продолжают. Это оценка по файлу, а точный класс определяет врач — и для этого нужен альбумин. Следить нужно за билирубином, альбумином и асцитом — именно они определяют сохранность класса A и, значит, возможность продолжать лечение.
Кровь: на что обращаем внимание
Гемоглобин — впервые за год вошёл в норму
Гемоглобин, г/л (норма 131–172)
Гемоглобин 4 августа — 161,6, впервые за долгое время уверенно внутри нормы (131–172). Год он держался повышенным, с пиком 201 в марте: 198,9 (апрель) → 180,4 (июнь) → 177,9 (1 июля) → 171,7 (13 июля) → 161,6. Гематокрит 47% (норма), то есть кровь стала заметно менее густой — а это снижает риск тромбозов. Эритроцитов при этом по-прежнему многовато (6,01 при норме до 5,6), и они мелковаты (MCV 78,2 при норме от 81). в норме
Небольшая оговорка, о которой стоит спросить. Само по себе снижение гемоглобина здесь — хорошая новость (кровь была слишком густой). Но сочетание «гемоглобин снижается + эритроциты мелкие» иногда указывает на нехватку железа, в том числе из-за незаметной потери крови. У папы для этого есть факторы: варикозные вены пищевода и бевацизумаб (он повышает риск кровотечения). Проверяется это просто — анализ на железо и ферритин; в феврале железо уже было низковато (8,8). Стоит упомянуть об этом гематологу и онкологу — не как тревогу, а как вопрос для проверки.
Тромбоциты — у нижней границы, стабильно
Тромбоциты, ×10⁹/л (норма 150–400)
С 362 (сентябрь) снизились до ~160–176 и держатся у нижней границы: 4 августа — 164,9. Причина видна на КТ — увеличенная селезёнка (задерживает тромбоциты при портальной гипертензии). Пока в пределах нормы, но запас небольшой — плановый контроль перед каждым курсом. стабильно
Свёртываемость — сама по себе в норме, но D-димер вырос
Хорошая часть: собственно свёртываемость крови 4 августа в порядке — МНО 0,86, АЧТВ 41,2, фибриноген 3,58, тромбиновое время 19,3 — всё внутри нормы (в июле два из них были слегка отклонены, сейчас выправились).
Что выросло:D-димер 6,95 при норме до 0,5 — было 5,27 первого июля, то есть +32% за месяц. Повышенный D-димер при онкологии и циррозе — частая находка; сам по себе он не диагностирует тромбоз и не является поводом самим начинать разжижающие. Это сигнал «проверить вены» — проверку уже сделали (см. ниже, тромбов нет). Вопрос профилактики тромбозов остаётся к онкологу: у него он взвешивается против встречного риска кровотечения от бевацизумаба и варикоза вен пищевода. спросить онколога
УЗИ вен ног (23 июля) — тромбоза нет ✅
Триплексное сканирование вен обеих ног (Серпин клиник). Тромбов в глубоких венах нет: вены проходимы, полностью сжимаются, кровоток нормальный (полная сжимаемость — как раз ключевой признак, исключающий тромбоз). Найден только лёгкий поверхностный «ретикулярный» варикоз правой ноги и небольшое расширение подкожной вены на обеих ногах. Врач УЗИ прямо сказал: этот варикоз мелкий, вмешательства не требует и на приём бевацизумаба не влияет.
Что это даёт. Одна из тревог (тромбоз ног на фоне высокого D-димера и густой крови) снята. Остаётся общий вопрос профилактики тромбозов — но это уже про «предупредить на будущее», а не про «лечить найденный тромб», и решать его должен онколог с учётом риска кровотечения. Про сами вены ног сейчас беспокоиться не нужно.
Остальное (4 августа)
Лейкоциты (4,78) и нейтрофилы — в норме: терапия переносится, тяжёлого угнетения кроветворения нет — хорошо
Лимфоциты снизились до 0,55 (норма от 1,2) — это отдельный разговор, см. раздел «Четыре медленных тренда» — обсудить
СОЭ 24 (норма до 10) — растёт третий замер подряд, тоже в разделе «Четыре тренда» — обсудить
Почки по крови в порядке (креатинин 42,3 — даже низковат, это про небольшую мышечную массу, а не про болезнь почек), но в моче белок вырос — см. раздел ниже — на контроле
Холестерин повышен и медленно растёт (7,9 → 8,3 → 9,2), калий слегка снижен (3,48) — сами по себе не срочно, но упомянуть врачу стоит — упомянуть
Белок в моче — что именно стоит попросить
В моче от 4 августа белок 0,3 г/л (13 июля было 0,15), микроальбумин по-прежнему высокий (150 при норме до 20), соотношение «альбумин/креатинин» выше нормы. Проще говоря — почки пропускают белок, и за месяц стали пропускать примерно вдвое больше.
Почему это ожидаемо и не страшно само по себе. Это известный и частый побочный эффект бевацизумаба — одного из двух препаратов папиной схемы. Он накапливается по мере числа курсов, обычно протекает без каких-либо ощущений и в большинстве случаев не требует отмены лечения. Именно поэтому мочу и проверяют регулярно: чтобы поймать момент, если белка станет действительно много.
Конкретная просьба к врачу. Решение «продолжать или сделать паузу» принимают не по разовой пробе мочи, а по суточной потере белка (или по соотношению белок/креатинин в одной порции). Поэтому стоит попросить онколога назначить суточный анализ мочи на белок перед очередным курсом — это даст цифру, по которой врач сможет принять решение, а не гадать. Заодно спросить: есть ли у папы порог, при котором препарат ставят на паузу, и нужно ли проверять мочу перед каждым курсом.
В этом же анализе — единичные эритроциты в осадке и следы билирубина в моче. Обе находки мелкие и согласуются с уже известной картиной (билирубин в крови повышен), но врачу их тоже стоит показать — вместе с бланком.
Все анализы разом: 1 июля → 13 июля → 4 августа
Красным — выше/хуже нормы, зелёным — вернулось в норму. Напоминание про «волну»: 13 июля — конец перерыва между курсами (лучшая точка), 1 июля и 4 августа — ближе к курсу, поэтому честнее всего сравнивать именно эти две колонки между собой. Онкомаркер АФП здесь не показан — он из другой лаборатории (см. раздел АФП выше).
Показатель
1 июля
13 июля
4 авг.
Норма
АЛТ
64,5
42,9
40,1 ✓
9–50
АСТ
102,2
69,7
102,9
0–40
Билирубин общий
30,3
19,6 ✓
28,4
3,4–20,5
Билирубин прямой
9,4
5,9 ✓
8,6
0–6,9
Глюкоза
2,04 ↓↓
4,34 ✓
3,82 ↓
3,9–6,1
Альбумин
35,9
35,8
не сдавали
35–55
Общий белок
79,9
81,2
75,6
60–83
Гемоглобин
177,9
171,7
161,6 ✓
131–172
Гематокрит
53
48,9
47,0 ✓
39–50
Эритроциты
6,83
6,30
6,01
4,2–5,6
Тромбоциты
167,8
175,6
164,9
150–400
Лимфоциты (абс.)
0,70
0,82
0,55 ↓
1,2–3,0
СОЭ
11
18
24 ↑
1–10
Креатинин
47
48,6
42,3
44–97
МНО
0,84
0,88
0,86 ✓
0,8–1,24
D-димер
5,27
не сдавали
6,95 ↑
0–0,5
Белок в моче
—
0,15
0,3 ↑
нет
Вывод по анализам. Если сравнивать сопоставимые точки (1 июля и 4 августа), печень за месяц не ухудшилась: АЛТ даже лучше и в норме, АСТ такой же, билирубин чуть ниже. Свёртываемость выправилась, гемоглобин впервые вошёл в норму. То есть острого ухудшения нет. Отдельно и независимо от «волны» идут четыре медленных сдвига — СОЭ, лимфоциты, D-димер и белок в моче (см. одноимённый раздел): их и стоит показать врачу одним списком. И главный недостающий элемент — свежий АФП: без него не видно, что происходит с самой опухолью.
Приступы низкого сахара — теперь подтверждено
Это не медицинское заключение. Ниже — понятная справка и практические шаги; диагноз и назначения — за врачом.
Что мы знаем по цифрам: 1 июля глюкоза 2,04 ммоль/л (норма от 3,9) — падение впервые поймано лабораторно; 13 июля — 4,34 (норма); 4 августа — 3,82, снова чуть ниже нормы. Важно: все три раза кровь брали утром натощак, а не во время приступа — то есть даже в спокойной точке сахар у папы держится у нижней границы. Паттерн сохраняется: со слов семьи сахар падает, если папа не поест ~3 часа. Профилактика ниже — по-прежнему одна из самых практически полезных вещей, которые можно делать дома каждый день.
Важная закономерность (со слов семьи): сахар падает, если папа не ест дольше ~3 часов. Это на самом деле хорошая новость: раз известен «спусковой крючок», приступы можно предупреждать заранее, не дожидаясь плохого самочувствия — просто режимом питания (см. ниже). Отдельно опасны длинные ночные перерывы во сне — на ночь перекус обязателен.
При раке печени падение сахара — известное осложнение самой опухоли. Два механизма: опухоль может выделять вещество (big-IGF-II), действующее как инсулин (это называют паранеопластической гипогликемией, NICTH), плюс больная печень хуже запасает и производит глюкозу. Это обязательно обсудить с онкологом.
Что важно сделать
Питание по часам — главная профилактика. Раз провал начинается после ~3 часов без еды — кормить каждые 2–2,5 часа небольшими порциями, где есть «медленные» углеводы (каша, гречка, хлеб) + белок. Обязательно перекус на ночь, по возможности — ещё раз среди ночи, чтобы не было падения во сне. делать уже сейчас
Глюкометр + тест-полоски — по-прежнему главное для врача. Одна цифра во время приступа скажет больше, чем описание. приоритет
Таблетки глюкозы / гель — папе в карман и к кровати (быстрее и точнее, чем мёд).
Ключевой анализ — сдать во время эпизода одновременно глюкозу + инсулин + С-пептид: это проверка на паранеопластическую природу.
Правило 15/15 — только для человека в сознании
Дать 15–20 г быстрых углеводов (3–4 таблетки глюкозы; подойдёт сок, сладкая вода, мёд).
Через 15 минут перемерить сахар; если всё ещё низкий — повторить.
Когда пришёл в норму — медленные углеводы (хлеб, каша, банан), иначе сахар упадёт снова.
Если папа без сознания или не может глотать — НЕ давать ничего в рот и не втирать в дёсны (это опасно — может попасть в дыхательные пути). Нужно сразу вызвать 103, положить на бок; если врач заранее выписал глюкагон — ввести по инструкции. Про запас глюкагона и правильные действия в тяжёлом эпизоде — спросить у врача заранее.
Сыпь на руке (1 июля)
Мелкие красные пятна на предплечье, появились в день КТ. Возможные причины: реакция кожи на атезолизумаб (кожная сыпь — одна из самых частых побочек этой иммунотерапии, поэтому это первый кандидат), йодный контраст от КТ в тот же день (реакция возможна в течение нескольких дней) или черешня (пищевая реакция). Само по себе это не признак опухоли.
Показать онкологу (особенно потому, что папа на иммунотерапии). Срочно к врачу, если сыпь распространяется, появляется температура, пузыри, поражение губ/рта/глаз или затруднение дыхания.
Что спросить и попросить на приёме 6 августа
Список отсортирован по важности — если времени на приёме мало, первые четыре пункта самые ценные. Часть прежних вопросов уже закрыта: АФП врач видел; УЗИ вен ног сделано — тромбоза нет; дата контрольного КТ известна (конец сентября).
Спросить обязательно (всплыло из выписки)
1. Вводился ли бевацизумаб на июльском курсе? В выписке есть запись «лечения не полная в связи с отсутствием бевацизумаба», но графа «объём лечения» заполнена как «полный». Были ли пропуски препарата раньше и как это влияет на план?
2. Какой курс будет 7 августа по счёту врача и после какого курса делается переоценка? В выписке июльский назван 12-м, а по журналу госпитализаций их было больше. Нужно, чтобы семья и врач считали одинаково.
3. Не нужна ли контрольная гастроскопия (ФГДС) перед продолжением бевацизумаба? Последняя была в октябре 2025; в диагнозе — глубокие язвы двенадцатиперстной кишки 0,6–0,8 см, эрозии желудка и варикозные вены пищевода, а бевацизумаб повышает риск кровотечения.
4. Критерии смены схемы — назвать заранее. При каком росте АФП или какой картине на сентябрьском КТ лечение будут менять? Полезно услышать это до контрольной точки, а не после.
Попросить назначить (три строчки в направлении)
АФП — сейчас и дальше перед каждым курсом. Последний замер 11 июля, прошёл месяц и целый курс. Это самый ранний индикатор эффекта; к сентябрьскому КТ нужна траектория из нескольких точек, а не одна цифра.
Суточная моча на белок (или соотношение белок/креатинин). Разовый анализ показал удвоение белка, но решение о паузе бевацизумаба принимают по суточной потере. Заодно спросить про порог, при котором препарат ставят на паузу.
Альбумин — его не было в списке назначенных анализов, поэтому 4 августа не измерили; без него нельзя пересчитать класс печени по Child-Pugh. Плюс, если врач сочтёт нужным, железо и ферритин (гемоглобин снижается, эритроциты мелкие).
Обсудить, если будет время
Четыре медленных тренда одним списком: СОЭ 11 → 24, лимфоциты 0,70 → 0,55, D-димер 5,27 → 6,95, белок в моче 0,15 → 0,3. Нужны ли дополнительные проверки? Не влияет ли низкий уровень лимфоцитов на работу иммунотерапии?
Давление: Норваск принимается ежедневно, но при выписке было 130/90 при целевом 120–130/80. Нужна ли коррекция дозы? Кардиолог просил вести дневник давления и сделать СМАД, липидный спектр, УЗИ почек — актуально ли это сейчас?
ЭКГ и УЗИ сердца врач просил каждые 3 месяца — последнее было в начале апреля, срок подошёл. Записаться?
Профилактика тромбозов: тромбов в ногах нет, но D-димер вырос. Нужна ли профилактика и как она сочетается с бевацизумабом, язвами и венами пищевода? Это решение именно за онкологом — УЗИ-врач прямо перенаправила вопрос к нему.
План Б заранее: если после переоценки решите менять схему — какие варианты второй линии с учётом очень высокого АФП? (есть препараты, изучавшиеся именно при высоком АФП).
Гипогликемия: эндокринолог поставил диагноз ещё в апреле. Сдать глюкозу + инсулин + С-пептид одновременно во время приступа; нужен ли запас глюкагона; насколько можно держать сахар режимом питания.
Асцит и печень: нужны ли мочегонные? Какой сейчас класс по Child-Pugh и не ограничивает ли он терапию?
Сыпь и щитовидка как вероятные иммунные побочки атезолизумаба — нужно ли наблюдение эндокринолога, контроль ТТГ и свободного Т4?
Гематолог (визит 20 июля): что он сказал по «густой крови»? Сейчас гемоглобин впервые в норме — меняется ли тактика наблюдения?