Атезолизумаб (Тецентрик) + Бевацизумаб (Vegzelma) · пройдено 13 курсов, последний 7–11 августа
Ближайшее
24 авг — анализы · 27 авг — приём · 28 авг — следующий курс
Что делать в ближайшие дни
Все даты — из новой выписки от 11 августа. Они уже назначены врачом, ничего придумывать не нужно.
24 августа (понедельник) — сдать анализы в поликлинике по месту жительства
Врач выписал конкретный список. К нему нужно попросить дописать ещё 3–4 строки — какие именно и почему, разобрано ниже в разделе «Анализы 24 августа». Это самое важное практическое действие в ближайшие недели.
27 августа (четверг) — приём в поликлинике ММЦ
Идти с бланками анализов на руках. Короткий список вопросов — в конце отчёта.
28 августа (пятница) — госпитализация на следующий курс
14-й курс по счёту врача. Направление — через Портал бюро госпитализации.
До ~11 сентября — Гептрал 500 мг, 2 раза в день
Назначен повторно, ещё на месяц (для печени). Первый месячный курс закончился 21 августа — перерыва быть не должно.
Сентябрь — контрольное КТ (грудная клетка + живот, с контрастом)
Записано в выписке. Это и есть точка переоценки лечения. На КТ нужно записываться заранее — стоит спросить про запись уже 27 августа.
Просрочено: УЗИ сердца (ЭхоКГ)
Врач просит ЭхоКГ каждые 3 месяца, последнее было 6 апреля — то есть просрочено уже больше чем на 4 месяца. Плюс новое требование: ЭКГ теперь раз в месяц (раньше было раз в 3 месяца). Анализы на ВИЧ и гепатиты — раз в полгода, последние в марте, тоже подходит срок.
Хорошая новость про давление. Оно пришло в цель: при выписке 11 августа — 120/80 (при выписке в июле было 130/90 при целевых 120–130/80). Значит Норваск (амлодипин) 5 мг вечером работает — принимать его дальше каждый день без пропусков, это и есть причина результата. Повышение давления — известный побочный эффект бевацизумаба, поэтому за ним и следят. Дневник давления вести стоит по-прежнему.
Главное коротко
Курс 7–11 августа пройден, и перенесён лучше июльского. Выписка с формулировкой «улучшение», «лечение проведено по плану, без осложнений». В отличие от июля тошноты не было — только слабость; аппетит и сон сохранены, воспаления во рту нет. Давление пришло в целевое: 120/80 (в июле было 130/90). курс прошёл хорошо
Оба спорных вопроса из июльской выписки — закрыты, и оба в хорошую сторону.Бевацизумаб вводился — в новой выписке перечислены все 13 курсов с дозой препарата по каждому, включая июльский; пугавшая нас фраза оказалась шаблонной строкой бланка. И счёт курсов подтверждён вторым независимым документом: 7 августа был 13-й курс, 28 августа будет 14-й. вопросы сняты
Появилось новое ощущение, о котором врач пока не знает: папа говорит, что его каждый день «распирает внутри». В выписке этого нет — при осмотре живот описан как мягкий и безболезненный, то есть жалоба не прозвучала. Это важно сказать врачу 27 августа именно этими словами: по таким ощущениям решают, не копится ли жидкость в животе и не нужны ли мочегонные. Что делать дома до приёма — отдельный раздел ниже. сказать врачу
Самое важное практическое действие — 24 августа. Врач назначил список анализов, но в нём снова нет АФП, альбумина и суточного белка мочи — тех самых трёх позиций, которых не хватило и в прошлый раз. Если их не попросить дописать, к сентябрьскому КТ мы придём вслепую. Конкретные формулировки — в разделе «Анализы 24 августа». попросить дописать
Свежего АФП по-прежнему нет — последний от 11 июля. Прошло уже пять недель и два курса лечения. В новой выписке врач приводит ровно то же значение (114 729), просто дважды и под разными датами — нового замера не было. Именно этот показатель первым покажет, работает ли лечение. главный пробел
План онколога прежний и идёт по графику: схему не меняем, оценка после трёх курсов. Два из трёх уже позади (17 июля и 7 августа), третий — 28 августа, затем контрольное КТ в сентябре. решение врача
Новых анализов с 4 августа не было — в больнице во время курса кровь не брали (так и записано: «лабораторно-диагностические исследования не проводились»). Поэтому все графики и таблицы ниже — по-прежнему по 4 августа. Следующая точка появится 24 августа. данные те же
По анализам 4 августа острого ухудшения не было, но за месяц накопились четыре медленных негативных сдвига (СОЭ, лимфоциты, D-димер, белок в моче) — их стоит показать врачу одним списком. обсудить с врачом
Мелочь, но важная: в выписке две цифры анализов переписаны неверно — СОЭ указана 18 вместо 24 и сахар 4,34 вместо 3,82 (это значения от 13 июля). Врач переносил их вручную. Поэтому на приём нужно идти с самими бланками анализов, а не полагаться на текст выписки. носить бланки
Хорошее, что подтвердилось: тромбоза вен ног нет, метастазов в лёгких нет, свёртываемость в норме, гемоглобин впервые за год в норме, побочных эффектов терапии в выписке не зафиксировано, сердце по УЗИ работает нормально (фракция выброса 61%). хорошо
Низкий сахар остаётся темой номер один в быту. Известен «спусковой крючок»: сахар падает, если папа не ест дольше ~3 часов, — значит приступы предупреждаются режимом питания (см. раздел про сахар). Это же дробное питание помогает и от чувства распирания. профилактика ежедневно
Курс 7–11 августа — как он прошёл
Появилась вторая выписка из больницы (история №6-6080дхт2). Папа лежал в дневном стационаре отделения химиотерапии №2 с 7 по 11 августа, лечащий врач — Рутжанова Ж.Ю., обход с заведующим отделением Сембаевым Д.Р.
Какой это курс
13-й по счёту врача
Что вводили
Тецентрик® 1200 мг + Vegzelma 1197 мг — оба препарата
Исход в документе
«Улучшение», лечение по плану, без осложнений
Осложнения и побочные
Не зафиксированы
Состояние при выписке 11 августа — по пунктам
Показатель
21 июля
11 августа
Оценка
Давление
130/90
120/80
пришло в цель ✅
Жалобы
слабость + тошнота
только слабость
тошноты нет ✅
Аппетит и сон
—
сохранены
хорошо ✅
Температура · пульс
36,4 · 72
36,4 · 76
норма
Кислород в крови
—
99%
отличный ✅
Активность (ECOG)
1
1
без изменений
Воспаление во рту
нет
нет
хорошо ✅
Живот при осмотре
мягкий, безболезненный
мягкий, безболезненный
печень +3 см из-под ребра
Как это читать. По формальным признакам этот курс перенесён лучше предыдущего: ушла тошнота, давление впервые дошло до целевого, кислород и температура в норме, воспаления слизистых нет. Это не значит, что опухоль отступает — про саму опухоль говорят АФП и КТ, а не переносимость. Но это значит, что организм лечение держит, а это условие того, чтобы курсы шли без пауз.
Вес и доза препарата
В документах вес вырос: 77 кг (21 июля) → 79,8 кг (7 августа), рост 169 см. Доза бевацизумаба считается по весу, поэтому её пересчитали: 1125 → 1197 мг.
Но со слов семьи вес примерно тот же — то есть либо весы в больнице отличаются, либо прибавка не «настоящая», а за счёт жидкости. Разница в 2,8 кг за три недели при известном асците — это как раз тот случай, когда стоит перепроверить самим. Просьба к семье: раз в неделю, в один и тот же день утром натощак, взвешивать папу на одних и тех же домашних весах и записывать — вместе с окружностью живота (см. следующий раздел). Это две цифры, которые врач на приёме воспримет всерьёз.
Обе спорные записи из июльской выписки — закрыты
1. Бевацизумаб вводился — вопрос снят. В новой выписке врач перечислил все 13 курсов с указанием дозы бевацизумаба у каждого, включая июльский (1125 мг). А сама фраза «схема лечения не полная в связи с отсутствием бевацизумаба» дословно повторилась и в августовской выписке — на той же странице, где ниже записано «Бевацизумаб 15 мг/кг — 1197 мг, внутривенно, 30 минут» и где препарат стоит в списке назначенных. То есть это незачищенная шаблонная строка бланка, а не сообщение о пропуске лекарства. Пропусков препарата не было.
2. Счёт курсов — пользуемся нумерацией врача. Две выписки, составленные разными врачами с разницей в три недели, дают одинаковый список курсов. Значит нумерация врача устойчива: 7 августа — 13-й курс, 28 августа — 14-й. Наш прежний счёт «по числу госпитализаций» был выше на единицу из-за госпитализации 26 мая — 1 июня, которой нет ни в одном из двух врачебных списков. На приёме это можно уточнить одной фразой, но для планирования уже достаточно: считаем как врач.
Две ошибки переписывания в выписке — почему нужно носить бланки
В выписке процитированы анализы от 4 августа, и два числа не совпадают с настоящими бланками:
Показатель
В выписке
В бланке 4 авг.
Откуда взялось
СОЭ
18
24
это значение от 13 июля
Сахар
4,34
3,82
это значение от 13 июля
Почему это стоит держать в голове. Врач переносил цифры в документ вручную и по двум позициям подставил прошлый замер. Ошибка не критичная, но СОЭ — один из четырёх показателей, за ростом которых мы следим, и в выписке он выглядит лучше, чем есть. Простое правило: на любой приём брать сами бланки анализов (бумажные или фото) и показывать их, а не пересказ в эпикризе. Это же касается и списка АФП — там одно и то же значение проставлено под двумя разными датами.
«Распирает внутри» — новый симптом, который важно донести до врача
Это не медицинское заключение. Ниже — понятная справка и практические шаги; причину и назначения определяет врач.
Со слов семьи (17 августа): курс папа перенёс нормально, но каждый день есть ощущение, что «внутри распирает». В медицинских документах этой жалобы нет — и в выписке от 11 августа, и в июльской живот описан как «мягкий, безболезненный». Значит врач об этом ощущении просто не знает.
Главное действие: сказать об этом на приёме 27 августа — своими словами и с цифрами. Формулировка, которая работает лучше всего: «каждый день распирает изнутри, ощущение появилось примерно тогда-то, окружность живота за неделю такая-то, вес такой-то». Именно по этому врач решает, нужно ли посмотреть живот на УЗИ и назначить мочегонные.
Что это вероятнее всего
Ощущение распирания при папином диагнозе — ожидаемое и объяснимое, и обычно это сумма нескольких причин сразу, а не одна:
Жидкость в животе (асцит). На КТ 29 июня она появилась впервые. Возникает из-за повышенного давления в системе печени (портальной гипертензии) — там же увеличенная селезёнка и расширенная воротная вена. Это самая частая причина именно ежедневного распирания, и это то, что лечится — мочегонными, которые подбирает врач.
Размер самой опухоли и печени. Образование около 20 см, край печени прощупывается на 3 см ниже рёберной дуги. Печень с опухолью физически занимают место и давят на желудок и кишечник — отсюда чувство переполнения и быстрое насыщение даже от небольшой порции.
Увеличенная селезёнка — давит с левой стороны.
Желудок и кишечник. У папы в диагнозах есть эрозивная гастропатия и язвы двенадцатиперстной кишки — они тоже дают тяжесть и вздутие. Плюс банальный вклад запоров и газообразования, который иногда легко убрать.
Чего это НЕ значит. Распирание само по себе не означает, что болезнь резко пошла вперёд, и не является поводом для паники. Это симптом давления в животе, а не мера роста опухоли. Но это и не то, что нужно терпеть молча: если причина — жидкость, её убирают лекарствами, и человеку становится ощутимо легче. Именно поэтому важно, чтобы жалоба прозвучала на приёме, а не осталась дома.
Что делать дома до приёма — три простые вещи
1. Измерять и записывать. Раз в неделю (лучше в один и тот же день, утром, после туалета): окружность живота обычной сантиметровой лентой на уровне пупка + вес на домашних весах. Две цифры в блокноте или заметках телефона. Это самый информативный «домашний прибор» при асците: врачу важна не сама цифра, а насколько она меняется за неделю. Если есть возможность — отмечать и как папа оценивает распирание, например по шкале от 1 до 10.
2. Меньше соли. Кардиолог уже ограничил соль до 2 г в сутки — при жидкости в животе это же ограничение работает напрямую: меньше соли → меньше задержки воды. Практически это значит: не досаливать готовое, убрать колбасы, копчёности, соленья, магазинные соусы, бульонные кубики, минеральную воду с высоким натрием. Это не про «диету», а про конкретный рычаг, который есть у семьи прямо сейчас.
3. Есть меньше и чаще. Порции поменьше, но каждые 2–2,5 часа — при сдавленном желудке большие порции сами по себе усиливают распирание. Приятный побочный эффект: ровно это же нужно для профилактики падений сахара (см. раздел про низкий сахар). Один режим решает обе задачи.
Когда не ждать приёма, а звонить врачу / вызывать 103. Если на фоне распирания появляется что-то из этого:
живот быстро растёт — заметно за несколько дней, или прибавка больше 2 кг за неделю;
трудно дышать, особенно лёжа, приходится подкладывать подушки;
температура вместе с болью в животе или болезненностью при надавливании — так может проявляться воспаление жидкости в животе, и это состояние требует немедленной помощи;
сильная боль в животе, рвота, отсутствие стула;
непривычная сонливость, спутанность, путается в словах или датах — это отдельный сигнал по печени, тоже к врачу без ожидания;
чёрный дёгтеобразный стул или рвота с кровью — сразу 103 (у папы варикозные вены пищевода и язвы двенадцатиперстной кишки, и это самое опасное из возможного).
Важно: не начинать мочегонные самостоятельно. При циррозе и асците их подбирают по конкретной схеме и под контролем анализов — калия, натрия, креатинина (у папы калий и так на нижней границе, 3,48). Неправильно подобранная доза даёт обезвоживание и бьёт по почкам. Это решение врача на приёме 27 августа — задача семьи в том, чтобы у врача была информация: жалоба, окружность живота и вес в динамике.
Анализы 24 августа — что назначено и что попросить дописать
Врач выписал конкретный перечень на 24 августа (сдавать в поликлинике по месту жительства). Вот он — и вот чего в нём не хватает.
Что назначено врачом
Что попросить добавить
Общий анализ крови
АФП (онкомаркер)
Биохимия: общий белок, билирубин общий и прямой, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, сахар, электролиты (калий, натрий, хлор)
Альбумин
Коагулограмма + D-димер
Суточная моча на белок (или белок/креатинин в порции)
Общий анализ мочи, микрореакция
Железо и ферритин — если врач сочтёт нужным
ЭКГ — раз в месяц · ЭхоКГ — раз в 3 месяца · ВИЧ и гепатиты — раз в 6 месяцев
ЭхоКГ просрочено с апреля — записаться
Почему это главное действие месяца. Ровно этих же трёх позиций не хватило и в прошлый раз, 4 августа, — и именно из-за их отсутствия сейчас нельзя ответить на три ключевых вопроса:
АФП — работает ли лечение. Последний замер 11 июля; с тех пор прошло два курса. Если не сдать сейчас, к сентябрьскому КТ у врача будет одна старая цифра вместо траектории. АФП реагирует раньше, чем меняется картинка на КТ.
Альбумин — какой у печени запас прочности (класс Child-Pugh). Без него класс не пересчитать, а именно он определяет, какое лечение вообще можно применять. Одна строчка в направлении.
Суточный белок мочи — можно ли продолжать бевацизумаб. Белок в моче за месяц удвоился; решение «продолжать или пауза» принимают не по разовой пробе, а по суточной потере.
Как попросить: достаточно сказать на регистрации или врачу: «в прошлый раз онколог просил добавить АФП, альбумин и суточный белок мочи — допишите, пожалуйста, в направление». Если в поликлинике АФП не делают — сдать его отдельно в «Инвиво» (все прежние замеры оттуда, и сравнивать корректно только с ними).
Выписка из больницы за июль — что из неё стало известно
Это был первый в наших записях полный официальный документ по курсу лечения. Ниже — то, что он добавил; оба спорных места из него уже закрыты новой августовской выпиской (см. раздел выше).
Чем именно лечат — теперь точно
Иммунотерапия
Тецентрик® (атезолизумаб) 1200 мг, капельница ~60 мин
Таргетный препарат
Vegzelma (бевацизумаб) 15 мг/кг, ~30 мин · сейчас 1197 мг
Вес пациента
77 → 79,8 кг (доза считается по весу)
Побочные эффекты в выписках
Не зафиксированы
Два вопроса, которые здесь стояли, — закрыты августовской выпиской. Бевацизумаб вводился на всех курсах (в новой выписке есть доза по каждому), а счёт курсов подтверждён вторым документом: июльский был 12-м, августовский — 13-м. Разбор — в разделе «Курс 7–11 августа» выше.
Диагнозы, которых не было в наших записях
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — множественные глубокие язвы размером 0,6–0,8 см, плюс эрозии желудка. Вместе с уже известным расширением вен пищевода это усиливает вопрос о риске кровотечения на фоне бевацизумаба (он этот риск повышает). Последняя гастроскопия была в октябре 2025 года — почти год назад. Стоит спросить, не нужна ли контрольная гастроскопия перед продолжением препарата.важно спросить
Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия I ст., риск сердечно-сосудистых осложнений оценён как высокий) и лёгкая сердечная недостаточность I функционального класса при этом с нормальной работой сердца (фракция выброса 61%). Кардиолог назначил постоянный приём Норваска — см. блок в самом верху отчёта. контроль давления
Гипогликемия («неуточнённая») — оказывается, эндокринолог поставил её как диагноз ещё 13 апреля 2026, за два с половиной месяца до того, как низкий сахар впервые поймали анализом. То есть проблема давно на радаре у врачей, а не является нашим домашним наблюдением. подтверждено врачом
Наследственность: у мамы папы тоже был рак печени (тот же диагноз C22). Это часть анамнеза, которую врачи учитывают.
Про слово «паллиативный» в документе
В выписке характер лечения помечен как «паллиативный» — это не то, чем кажется. В медицинских документах так называют любое лечение, которое не является радикальным — то есть когда опухоль не удаляют хирургически и не делают пересадку печени. Это формальная классификация метода, а не оценка прогноза и не перевод в хоспис. Папа получает активное современное противоопухолевое лечение, врач планирует следующие курсы и назначил контрольное КТ на конец сентября. Слово в бумаге пугает сильнее, чем то, что оно означает.
Прочее из выписки
Состояние при выписке 21 июля: жалобы на слабость и тошноту, в остальном стабильно; температура нормальная, пульс 72, живот мягкий и безболезненный, воспаления во рту нет. Печень прощупывается на 3 см ниже рёберной дуги (она увеличена — это известно). В августе тошноты уже не было — см. сравнение выше.
Анализы 4 августа сдавались не «на всякий случай» — они были назначены в выписке на 3 августа, конкретным списком. Кстати, альбумина в этом списке не было — поэтому его и не измерили. В новом списке на 24 августа его снова нет, поэтому просить нужно отдельно.
ЭКГ и УЗИ сердца врач просил делать каждые 3 месяца — последнее было в начале апреля, то есть срок давно подошёл. В августовской выписке требование ужесточено: ЭКГ теперь раз в месяц. Анализы на гепатиты и ВИЧ — раз в полгода, последние в марте.
Режим, о котором просил врач: избегать травм, переохлаждения, больших скоплений людей и контактов с болеющими; нельзя баню, горячие ванны и загорать; из еды исключить острое, жирное, жареное и алкоголь; следить за полостью рта. При рвоте, поносе, язвочках во рту или температуре — сразу звонить врачу.
Что происходило с 17 июля
17–21 июля · 12-й курс
Дневной стационар Многопрофильного медцентра, история №6-5412дхт2, исход «улучшение». Введены оба препарата.
23 июля · УЗИ вен ног
Тромбоза глубоких вен нет — вопрос закрыт (подробнее в разделе про кровь).
4 августа · анализы (кровь + моча)
Последние на сегодня данные. Разбор — ниже. Альбумин и АФП не сдавались.
6 августа · приём в поликлинике ММЦ (каб. 401)
Плановый, перед курсом.
7–11 августа · 13-й курс
История №6-6080дхт2. Оба препарата введены, осложнений нет, тошноты не было, давление пришло в целевое. Анализы во время госпитализации не брали.
17 августа · со слов семьи
Курс перенесён нормально. Новое: ежедневное ощущение распирания внутри. Вес, по ощущению семьи, примерно тот же.
24 августа · анализы (назначены)
Список — в разделе выше, вместе с тем, что нужно попросить дописать.
27 августа · приём в поликлинике ММЦ
С бланками анализов. Вопросы — в конце отчёта.
28 августа · 14-й курс
Госпитализация через Портал бюро госпитализации.
Сентябрь · контрольное КТ
Грудная клетка + живот с контрастом. Точка переоценки лечения.
Что осталось невыясненным. Не известно, что именно ответил врач на приёме 6 августа (вопросы к нему были подготовлены), и состоялся ли визит к гематологу 20 июля. Если что-то из этого прозвучало — стоит записать, чтобы не потерять.
Четыре медленных тренда — главное к разговору с врачом
Каждый из этих показателей по отдельности неспецифичен — то есть сам по себе ни о чём конкретном не говорит и встречается при множестве состояний. Но все четыре меняются в одну сторону и независимо от «волны» вокруг курсов лечения — поэтому их стоит показать врачу вместе, одним списком.
Данные на 4 августа — новее пока нет. Следующая точка появится 24 августа.
Показатель
1 июля
13 июля
4 августа
СОЭ (воспаление), норма до 10
11
18
24 ↑ в выписке ошибочно 18
Лимфоциты (клетки иммунитета), норма 1,2–3,0
0,70
0,82
0,55 ↓
D-димер (свёртывание), норма до 0,5
5,27
не сдавали
6,95 ↑
Белок в моче, норма — нет
—
0,15
0,3 ↑
СОЭ, мм/ч (норма до 10)
Лимфоциты, ×10⁹/л (норма 1,2–3,0)
Что это может значить (и чего это НЕ значит). Рост СОЭ и снижение лимфоцитов вместе обычно отражают общую воспалительную/опухолевую нагрузку на организм. Низкие лимфоциты дополнительно важны по двум причинам: это клетки, через которые работает иммунотерапия (атезолизумаб), и при их дефиците выше уязвимость к инфекциям — значит, есть смысл беречься от простуд и не затягивать с температурой. Рост D-димера при опухоли и циррозе — частая находка; сам по себе он не означает тромбоз и не является поводом самим начинать разжижающие (тромбов в ногах нет — проверяли 23 июля). Белок в моче — отдельная история, это ожидаемая побочка бевацизумаба. Ни один из этих сдвигов не требует срочных действий — они требуют, чтобы врач увидел их как список и решил, нужны ли дополнительные проверки.
План лечения — без изменений
Решение онколога, принятое в июле, остаётся в силе: врач оценил вместе онкомаркер АФП от 11 июля (114 729, +51%), контрольное КТ (рост ~11%, новые асцит и портальная гипертензия) и анализы крови.
Смена схемы лечения
Пока не нужна
Что дальше
Ещё 3 курса текущей терапии
Когда переоценка
Контрольное КТ в сентябре 2026
Пройдено из трёх
2 курса (17 июля, 7 августа) · третий — 28 августа
Что это значит простыми словами. Врач видит тревожные сигналы (маркер и снимок), но пока они не дотягивают до формального порога «болезнь ушла из-под контроля». Разумная тактика в такой ситуации — не дёргать схему на одном-двух анализах, а дать лечению ещё чёткий отрезок в 3 курса и затем оценить динамику по объективным данным (новый АФП, при необходимости КТ). Если за это время маркер и снимок продолжат расти — это и будет основанием обсуждать переход на вторую линию. Такой план даёт понятную точку принятия решения и не теряет времени.
О чём стоит договориться уже сейчас (чтобы «3 курса» не превратились в потерю ориентиров): попросить у врача заранее обозначить критерии — при каком росте АФП / какой картине на КТ схему будут менять, и когда именно сдавать контрольный АФП (лучше — перед каждым курсом, чтобы видеть тренд, а не одну точку через 3 курса). Подробные вопросы — в разделе «Что спросить у онколога».
Небольшая неясность в счёте — стоит уточнить одной фразой. Решение «ещё 3 курса» прозвучало в конце июля, уже после курса 17 июля. Поэтому «три курса» — это либо 17 июля / 7 августа / 28 августа (тогда КТ идёт сразу после августовского), либо 7 августа / 28 августа / середина сентября (тогда перед КТ будет ещё один курс). Практической разницы для семьи почти нет — в обоих вариантах КТ в сентябре, — но на приёме 27 августа полезно спросить прямо: «после какого курса делаете КТ и когда на него записываться».
Самочувствие (со слов семьи, 17 августа)
Курс 7–11 августа перенесён нормально — по документам без осложнений, тошноты не было (в июле была). хорошо
⚠️ Каждый день «распирает внутри» — новая жалоба, в медицинских документах её нет. Самое важное, что нужно донести до врача 27 августа; отдельный раздел выше. сказать врачу
Вес, по ощущению семьи, примерно тот же. В документах при этом 77 → 79,8 кг за три недели — расхождение, которое стоит проверить домашними весами (раз в неделю, вместе с окружностью живота). перепроверить
Аппетит и сон сохранены — так записано при выписке 11 августа. Питание при этой болезни один из главных ресурсов. хорошо
Активность: ECOG 1 по документам — обслуживает себя сам, дела даются, но сил на день немного (в июле семья описывала: готовит, лёгкая уборка, магазин, остальное время лежит). наблюдаем
Сахар падает, если не поест ~3 часа — управляемо режимом питания (см. раздел про сахар). Дробное питание заодно уменьшает распирание. профилактика
Чем лечат папу и что это значит
Схема — Атезолизумаб + Бевацизумаб. Это современный мировой стандарт первой линии при этом типе рака печени (не устаревшее и не «второсортное» лечение — папа получает то, что сейчас считается лучшим стартовым вариантом).
Бевацизумаб (торговое название у папы — Vegzelma) — таргетный препарат, «перекрывает» опухоли питающие её сосуды. Главная осторожность с ним — риск кровотечения. У папы для этого сразу несколько предпосылок: варикозные вены пищевода, повышенное давление в системе печени и, как выяснилось из выписки, глубокие язвы двенадцатиперстной кишки. Последняя гастроскопия была почти год назад (октябрь 2025). Поэтому вопрос о контрольной гастроскопии — один из главных к врачу. Второй его типичный побочный эффект — повышение давления (у папы гипертония уже есть и лечится) и белок в моче (см. отдельный раздел). спросить про гастроскопию
Атезолизумаб (торговое название — Тецентрик®) — иммунотерапия, «натравливает» иммунитет на опухоль. Его типичные побочки — как раз по щитовидке (гипотиреоз, который у папы нашли в апреле) и кожная сыпь. То есть эти два «побочных» события, скорее всего, — след работы иммунного препарата (их называют иммунно-опосредованными), обычно они управляемы и косвенно говорят, что лекарство активно.
Если врач решит, что комбинация перестаёт держать болезнь — есть отработанные варианты второй линии (другие таргетные препараты). Папин очень высокий АФП здесь важен: он делает папу кандидатом в том числе на препараты, которые специально изучались при высоком АФП. Это предметный вопрос к онкологу — какой план Б и по каким признакам его включают.
Контрольное КТ — 29 июня 2026 (с контрастом)
Это последнее по времени КТ — с тех пор снимков не делали, и в августовской выписке оно по-прежнему приводится как актуальное. Оно сравнивается с прежним от 3 апреля 2026, между ними почти 3 месяца. Грудная клетка снята отдельно: метастазов в лёгких нет, изменения там хронические (бронхит, пневмофиброз). Следующее КТ — в сентябре 2026 (записано в выписке), и на него нужно записываться заранее.
Что смотрели
Апрель 2026
29 июня 2026
Изменение
Основная опухоль (правая доля)
18,7 × 15,8 см
19,9 × 16,1 см
+6–7% ↑
Мелкие очаги-«спутники» (сегм. 2, 6)
1,45 × 1,12 см
2,03 × 1,77 см
+~40% ↑
Общая оценка рентгенолога
—
—
рост ~11%
Метастазы в лёгких (КТ ОГК)
нет
нет
чисто ✅
Асцит (жидкость в животе)
— (нет на МРТ 09.2025)
небольшой
новое ↑
Селезёнка (индекс, норма до 480)
—
1534
увеличена ↑
Воротная вена (портальн. давление)
—
1,8 см
расширена ↑
Как это честно читать. Рост опухоли за 2 месяца есть, но он умеренный (~11%). По принятым в онкологии правилам оценки ответа на лечение «прогрессией» считают рост более чем на 20%, и появление новых органных метастазов; здесь — рост меньше порога и лёгкие чистые. Поэтому решение онколога продолжать ту же терапию — стандартное и обоснованное. Формулировка «всё хорошо» — про то, что нет резкого ухудшения и менять схему пока не нужно; это не означает, что болезнь отступает — она медленно прирастает. Дополнение (июль): свежий онкомаркер АФП (см. раздел ниже) вырос на +51% и указывает в ту же сторону. Онколог рассмотрел КТ и этот АФП вместе и решил продолжить текущую схему ещё 3 курса с переоценкой после них — рост есть, но формального порога «прогрессии» пока нет, а лёгкие чистые.
Что стоит держать в фокусе (и о чём спросить врача). На КТ впервые появились признаки портальной гипертензии — повышенного давления в венах печени: небольшой асцит, увеличенная селезёнка, расширенная воротная вена. Это же логично объясняет медленное снижение тромбоцитов (их «задерживает» увеличенная селезёнка) и созвучно с ростом билирубина и снижением альбумина. И это же — самое вероятное объяснение ежедневного распирания, о котором говорит папа (см. отдельный раздел выше): жидкость и увеличенные органы физически занимают место в животе. Всё это — направление, за которым нужно активно следить, потому что сохранность работы печени определяет, какое лечение вообще можно применять.
Печень описана «на фоне цирроза», её вертикальный размер увеличен (25,1 см), расширены вены портальной системы (воротная 1,8 см). Желчный пузырь, поджелудочная, почки (мелкие кисты Bosniak I) — хронические изменения, в динамике стабильны. Отдельное образование в селезёнке — без динамики. Протоколы КТ — на руках у семьи.
АФП — главный показатель опухоли
АФП (альфа-фетопротеин) — белок, который выделяет эта опухоль; по нему судят, растёт она или сдерживается. Норма — до 7; смотрим на направление кривой.
Измерения лаборатории «Инвиво», МЕ/мл. Тысячи обозначены «т.». Красная точка — последний результат, 11 июля. После него замеров не было — график не изменился с прошлого отчёта.
Последний замер — 11 июля: 114 729 против 76 074 двумя месяцами раньше: рост +51% и новый максимум за всё наблюдение (весь год маркер держался в коридоре 57 000–83 000, а теперь пробил его). Важная деталь: раньше после каждого курса лечения АФП снижался, а этот замер сделан уже после 13-го курса — и всё равно вырос. Вместе с ростом на КТ это второй, независимый сигнал в ту же сторону. Сам по себе высокий АФП — не диагноз и не приговор. Онколог это значение видел и решил продолжить текущую схему ещё 3 курса, а затем оценить динамику.
Чего сейчас не хватает — и это самое важное действие. С 11 июля прошло уже пять недель и два курса лечения, а нового замера АФП нет. Между тем именно этот показатель первым покажет, работает ли терапия: он реагирует раньше, чем изменения на КТ. И в списке анализов, назначенных на 24 августа, АФП снова нет — значит без отдельной просьбы его опять не сдадут. Анализы сдают в поликлинике, а АФП делают в «Инвиво» отдельно — вероятно поэтому он и выпадает. Сдать АФП до курса 28 августа и дальше перед каждым курсом — тогда к сентябрьскому КТ будет видна траектория, а не одна цифра двухмесячной давности.
Что интересного видно в новой выписке. Врач приводит свой список АФП: 60 175 (окт. 2025) · 82 921 (дек.) · 60 823 (янв. 2026) · 58 662 (март) · 114 729 (июль). Это тот же ряд, что и у нас, — значит врач ведёт ту же динамику и последнее значение видел. Две технические неточности: значение 114 729 проставлено дважды, под датами 29 июня и 12 июля (на самом деле это один и тот же анализ от 11 июля), а точка 76 074 от 12 мая в списке пропущена. На выводы это не влияет.
Работа печени
АЛТ и АСТ — ферменты, по которым видно нагрузку на клетки печени.
АСТ (норма 0–40) АЛТ (норма 0–41), ед/л
Как читать эти зигзаги. Обратите внимание на последние три точки: 1 июля высоко → 13 июля вниз → 4 августа снова высоко. Это не «улучшилось и опять испортилось», а одна и та же волна: показатели печени поднимаются ближе к курсу лечения и опускаются к концу трёхнедельного перерыва. 13 июля кровь брали в самом конце перерыва — в лучшей точке волны; 4 августа — через две недели после курса. Поэтому корректно сравнивать 1 июля с 4 августа (похожие фазы): АСТ практически тот же (102,2 → 102,9), билирубин даже чуть ниже (30,3 → 28,4). То есть за месяц печень не ухудшилась — но и улучшение 13 июля закреплённым считать нельзя.
АЛТ — в норме (40,1) и держится там третий замер подряд — норма
АСТ — 102,9, стабильно повышен весь год (при опухоли в печени это ожидаемо), новых пиков нет — выше нормы, без ухудшения
Билирубин — снова выше нормы (та же волна)
Билирубин общий, мкмоль/л (норма до 20,5)
Три последние точки: 30,3 (1 июля) → 19,6 (13 июля, в норме) → 28,4 (4 августа). Норма — до 20,5. Как и с ферментами, это волна вокруг курсов, а не новый спад: относительно сопоставимой точки (1 июля) сейчас даже чуть ниже. Прямой билирубин 8,6 (было 9,4). выше нормы, стабильно
Что стоит попросить дозаказать — второй раз подряд. В биохимии 4 августа не измерили альбумин — а это один из ключевых показателей «запаса прочности» печени (последние значения: 35,9 и 35,8 — у нижней границы нормы). Без него нельзя корректно пересчитать класс Child-Pugh. В списке анализов на 24 августа альбумина снова нет — попросить дописать. Это одна строчка в направлении.
Запас прочности печени. По имеющимся данным (МНО 0,86 в норме, общий белок 75,6 в норме, небольшой асцит, без спутанности сознания, билирубин колеблется вокруг верхней границы) печень остаётся в рабочей зоне класса Child-Pugh A — том, при котором терапию продолжают. Это оценка по файлу, а точный класс определяет врач — и для этого нужен альбумин. Следить нужно за билирубином, альбумином и асцитом — именно они определяют сохранность класса A и, значит, возможность продолжать лечение. Жалоба на распирание относится сюда же: это наблюдаемый признак из того же набора, и его стоит фиксировать дома цифрами (окружность живота и вес), пока анализов нет.
Кровь: на что обращаем внимание
Гемоглобин — впервые за год вошёл в норму
Гемоглобин, г/л (норма 131–172)
Гемоглобин 4 августа — 161,6, впервые за долгое время уверенно внутри нормы (131–172). Год он держался повышенным, с пиком 201 в марте: 198,9 (апрель) → 180,4 (июнь) → 177,9 (1 июля) → 171,7 (13 июля) → 161,6. Гематокрит 47% (норма), то есть кровь стала заметно менее густой — а это снижает риск тромбозов. Эритроцитов при этом по-прежнему многовато (6,01 при норме до 5,6), и они мелковаты (MCV 78,2 при норме от 81). в норме
Небольшая оговорка, о которой стоит спросить. Само по себе снижение гемоглобина здесь — хорошая новость (кровь была слишком густой). Но сочетание «гемоглобин снижается + эритроциты мелкие» иногда указывает на нехватку железа, в том числе из-за незаметной потери крови. У папы для этого есть факторы: варикозные вены пищевода и бевацизумаб (он повышает риск кровотечения). Проверяется это просто — анализ на железо и ферритин; в феврале железо уже было низковато (8,8). Стоит упомянуть об этом гематологу и онкологу — не как тревогу, а как вопрос для проверки.
Тромбоциты — у нижней границы, стабильно
Тромбоциты, ×10⁹/л (норма 150–400)
С 362 (сентябрь) снизились до ~160–176 и держатся у нижней границы: 4 августа — 164,9. Причина видна на КТ — увеличенная селезёнка (задерживает тромбоциты при портальной гипертензии). Пока в пределах нормы, но запас небольшой — плановый контроль перед каждым курсом. стабильно
Свёртываемость — сама по себе в норме, но D-димер вырос
Хорошая часть: собственно свёртываемость крови 4 августа в порядке — МНО 0,86, АЧТВ 41,2, фибриноген 3,58, тромбиновое время 19,3 — всё внутри нормы (в июле два из них были слегка отклонены, сейчас выправились).
Что выросло:D-димер 6,95 при норме до 0,5 — было 5,27 первого июля, то есть +32% за месяц. Повышенный D-димер при онкологии и циррозе — частая находка; сам по себе он не диагностирует тромбоз и не является поводом самим начинать разжижающие. Это сигнал «проверить вены» — проверку уже сделали (см. ниже, тромбов нет). Вопрос профилактики тромбозов остаётся к онкологу: у него он взвешивается против встречного риска кровотечения от бевацизумаба и варикоза вен пищевода. спросить онколога
УЗИ вен ног (23 июля) — тромбоза нет ✅
Триплексное сканирование вен обеих ног (Серпин клиник). Тромбов в глубоких венах нет: вены проходимы, полностью сжимаются, кровоток нормальный (полная сжимаемость — как раз ключевой признак, исключающий тромбоз). Найден только лёгкий поверхностный «ретикулярный» варикоз правой ноги и небольшое расширение подкожной вены на обеих ногах. Врач УЗИ прямо сказал: этот варикоз мелкий, вмешательства не требует и на приём бевацизумаба не влияет.
Что это даёт. Одна из тревог (тромбоз ног на фоне высокого D-димера и густой крови) снята. Остаётся общий вопрос профилактики тромбозов — но это уже про «предупредить на будущее», а не про «лечить найденный тромб», и решать его должен онколог с учётом риска кровотечения. Про сами вены ног сейчас беспокоиться не нужно.
Остальное (4 августа)
Лейкоциты (4,78) и нейтрофилы — в норме: терапия переносится, тяжёлого угнетения кроветворения нет — хорошо
Лимфоциты снизились до 0,55 (норма от 1,2) — это отдельный разговор, см. раздел «Четыре медленных тренда» — обсудить
СОЭ 24 (норма до 10) — растёт третий замер подряд, тоже в разделе «Четыре тренда» — обсудить
Почки по крови в порядке (креатинин 42,3 — даже низковат, это про небольшую мышечную массу, а не про болезнь почек), но в моче белок вырос — см. раздел ниже — на контроле
Холестерин повышен и медленно растёт (7,9 → 8,3 → 9,2), калий слегка снижен (3,48) — сами по себе не срочно, но упомянуть врачу стоит — упомянуть
Белок в моче — что именно стоит попросить
В моче от 4 августа белок 0,3 г/л (13 июля было 0,15), микроальбумин по-прежнему высокий (150 при норме до 20), соотношение «альбумин/креатинин» выше нормы. Проще говоря — почки пропускают белок, и за месяц стали пропускать примерно вдвое больше.
Почему это ожидаемо и не страшно само по себе. Это известный и частый побочный эффект бевацизумаба — одного из двух препаратов папиной схемы. Он накапливается по мере числа курсов, обычно протекает без каких-либо ощущений и в большинстве случаев не требует отмены лечения. Именно поэтому мочу и проверяют регулярно: чтобы поймать момент, если белка станет действительно много.
Конкретная просьба к врачу — до 24 августа. Решение «продолжать или сделать паузу» принимают не по разовой пробе мочи, а по суточной потере белка (или по соотношению белок/креатинин в одной порции). В назначенном на 24 августа списке есть только обычный общий анализ мочи. Поэтому стоит попросить дописать суточный анализ мочи на белок — это даст цифру, по которой врач сможет принять решение, а не гадать. Заодно спросить: есть ли порог, при котором препарат ставят на паузу, и нужно ли проверять мочу перед каждым курсом. Дозу бевацизумаба при этом только что подняли (1125 → 1197 мг из-за пересчёта по весу) — ещё одна причина следить за белком.
В этом же анализе — единичные эритроциты в осадке и следы билирубина в моче. Обе находки мелкие и согласуются с уже известной картиной (билирубин в крови повышен), но врачу их тоже стоит показать — вместе с бланком.
Все анализы разом: 1 июля → 13 июля → 4 августа
Это по-прежнему последние имеющиеся данные: во время госпитализации 7–11 августа анализы не брали, следующие — 24 августа. Красным — выше/хуже нормы, зелёным — вернулось в норму. Напоминание про «волну»: 13 июля — конец перерыва между курсами (лучшая точка), 1 июля и 4 августа — ближе к курсу, поэтому честнее всего сравнивать именно эти две колонки между собой. Онкомаркер АФП здесь не показан — он из другой лаборатории (см. раздел АФП выше).
Показатель
1 июля
13 июля
4 авг.
Норма
АЛТ
64,5
42,9
40,1 ✓
9–50
АСТ
102,2
69,7
102,9
0–40
Билирубин общий
30,3
19,6 ✓
28,4
3,4–20,5
Билирубин прямой
9,4
5,9 ✓
8,6
0–6,9
Глюкоза
2,04 ↓↓
4,34 ✓
3,82 ↓
3,9–6,1
Альбумин
35,9
35,8
не сдавали
35–55
Общий белок
79,9
81,2
75,6
60–83
Гемоглобин
177,9
171,7
161,6 ✓
131–172
Гематокрит
53
48,9
47,0 ✓
39–50
Эритроциты
6,83
6,30
6,01
4,2–5,6
Тромбоциты
167,8
175,6
164,9
150–400
Лимфоциты (абс.)
0,70
0,82
0,55 ↓
1,2–3,0
СОЭ
11
18
24 ↑
1–10
Креатинин
47
48,6
42,3
44–97
МНО
0,84
0,88
0,86 ✓
0,8–1,24
D-димер
5,27
не сдавали
6,95 ↑
0–0,5
Белок в моче
—
0,15
0,3 ↑
нет
Вывод по анализам. Если сравнивать сопоставимые точки (1 июля и 4 августа), печень за месяц не ухудшилась: АЛТ даже лучше и в норме, АСТ такой же, билирубин чуть ниже. Свёртываемость выправилась, гемоглобин впервые вошёл в норму. То есть острого ухудшения нет. Отдельно и независимо от «волны» идут четыре медленных сдвига — СОЭ, лимфоциты, D-димер и белок в моче (см. одноимённый раздел): их и стоит показать врачу одним списком. И главный недостающий элемент — свежий АФП: без него не видно, что происходит с самой опухолью.
Приступы низкого сахара — теперь подтверждено
Это не медицинское заключение. Ниже — понятная справка и практические шаги; диагноз и назначения — за врачом.
Что мы знаем по цифрам: 1 июля глюкоза 2,04 ммоль/л (норма от 3,9) — падение впервые поймано лабораторно; 13 июля — 4,34 (норма); 4 августа — 3,82, снова чуть ниже нормы. Важно: все три раза кровь брали утром натощак, а не во время приступа — то есть даже в спокойной точке сахар у папы держится у нижней границы. Паттерн сохраняется: со слов семьи сахар падает, если папа не поест ~3 часа. Профилактика ниже — по-прежнему одна из самых практически полезных вещей, которые можно делать дома каждый день.
Важная закономерность (со слов семьи): сахар падает, если папа не ест дольше ~3 часов. Это на самом деле хорошая новость: раз известен «спусковой крючок», приступы можно предупреждать заранее, не дожидаясь плохого самочувствия — просто режимом питания (см. ниже). Отдельно опасны длинные ночные перерывы во сне — на ночь перекус обязателен.
При раке печени падение сахара — известное осложнение самой опухоли. Два механизма: опухоль может выделять вещество (big-IGF-II), действующее как инсулин (это называют паранеопластической гипогликемией, NICTH), плюс больная печень хуже запасает и производит глюкозу. Это обязательно обсудить с онкологом.
Что важно сделать
Питание по часам — главная профилактика. Раз провал начинается после ~3 часов без еды — кормить каждые 2–2,5 часа небольшими порциями, где есть «медленные» углеводы (каша, гречка, хлеб) + белок. Обязательно перекус на ночь, по возможности — ещё раз среди ночи, чтобы не было падения во сне. делать уже сейчас
Глюкометр + тест-полоски — по-прежнему главное для врача. Одна цифра во время приступа скажет больше, чем описание. приоритет
Таблетки глюкозы / гель — папе в карман и к кровати (быстрее и точнее, чем мёд).
Ключевой анализ — сдать во время эпизода одновременно глюкозу + инсулин + С-пептид: это проверка на паранеопластическую природу.
Правило 15/15 — только для человека в сознании
Дать 15–20 г быстрых углеводов (3–4 таблетки глюкозы; подойдёт сок, сладкая вода, мёд).
Через 15 минут перемерить сахар; если всё ещё низкий — повторить.
Когда пришёл в норму — медленные углеводы (хлеб, каша, банан), иначе сахар упадёт снова.
Если папа без сознания или не может глотать — НЕ давать ничего в рот и не втирать в дёсны (это опасно — может попасть в дыхательные пути). Нужно сразу вызвать 103, положить на бок; если врач заранее выписал глюкагон — ввести по инструкции. Про запас глюкагона и правильные действия в тяжёлом эпизоде — спросить у врача заранее.
Сыпь на руке (1 июля)
Мелкие красные пятна на предплечье, появились в день КТ. Возможные причины: реакция кожи на атезолизумаб (кожная сыпь — одна из самых частых побочек этой иммунотерапии, поэтому это первый кандидат), йодный контраст от КТ в тот же день (реакция возможна в течение нескольких дней) или черешня (пищевая реакция). Само по себе это не признак опухоли.
Показать онкологу (особенно потому, что папа на иммунотерапии). Срочно к врачу, если сыпь распространяется, появляется температура, пузыри, поражение губ/рта/глаз или затруднение дыхания.
Что спросить и попросить на приёме 27 августа
Список отсортирован по важности — если времени на приёме мало, хватит первых трёх пунктов. Часть прежних вопросов уже закрыта новой выпиской: бевацизумаб вводился, счёт курсов подтверждён, дата КТ известна, тромбоза вен нет, давление пришло в цель.
Сказать и попросить обязательно
1. «Папу каждый день распирает изнутри». Сказать прямо, своими словами, и показать записанные окружность живота и вес за 2–3 недели. Спросить: не копится ли жидкость в животе, нужно ли УЗИ и нужны ли мочегонные? В выписках этой жалобы нет — врач о ней не знает.
2. Попросить дописать в анализы: АФП · альбумин · суточный белок мочи. Если анализы 24 августа уже сданы без них — сдать эти три отдельно до курса 28 августа. Это те же три позиции, которых не хватило в прошлый раз. Опционально — железо и ферритин (гемоглобин снижается, эритроциты мелкие).
3. Не нужна ли контрольная гастроскопия (ФГДС) перед продолжением бевацизумаба? Последняя была в октябре 2025 — почти год назад; в диагнозе глубокие язвы двенадцатиперстной кишки 0,6–0,8 см, эрозии желудка и варикозные вены пищевода, а бевацизумаб повышает риск кровотечения. Дозу препарата только что увеличили.
4. Записаться на сентябрьское КТ — спросить, после какого курса его делают и как записываться. Заодно: критерии смены схемы — при каком росте АФП или какой картине на КТ лечение будут менять? Полезно услышать это до контрольной точки, а не после.
Обсудить, если будет время
Четыре медленных тренда одним списком: СОЭ 11 → 24, лимфоциты 0,70 → 0,55, D-димер 5,27 → 6,95, белок в моче 0,15 → 0,3. Показать бланк от 4 августа: в выписке СОЭ указана как 18, а в бланке 24 — врач мог видеть заниженную цифру. Нужны ли дополнительные проверки? Не влияет ли низкий уровень лимфоцитов на работу иммунотерапии?
Просроченное УЗИ сердца (ЭхоКГ) — последнее 6 апреля, врач просит каждые 3 месяца. Плюс новое требование ЭКГ раз в месяц, и ВИЧ/гепатиты раз в полгода (последние в марте). Записаться на всё сразу.
Вес: в документах 77 → 79,8 кг за три недели, дома ощущение, что вес тот же. Прибавка настоящая или это жидкость? От этого зависит и доза препарата, которая считается по весу.
Профилактика тромбозов: тромбов в ногах нет, но D-димер вырос. Нужна ли профилактика и как она сочетается с бевацизумабом, язвами и венами пищевода? Это решение именно за онкологом — УЗИ-врач прямо перенаправила вопрос к нему.
План Б заранее: если после переоценки решите менять схему — какие варианты второй линии с учётом очень высокого АФП? (есть препараты, изучавшиеся именно при высоком АФП).
Гипогликемия: эндокринолог поставил диагноз ещё в апреле. Сдать глюкозу + инсулин + С-пептид одновременно во время приступа; нужен ли запас глюкагона; насколько можно держать сахар режимом питания.
Child-Pugh: какой сейчас класс печени и не ограничивает ли он терапию? (для ответа врачу нужен альбумин — см. пункт 2).
Сыпь и щитовидка как вероятные иммунные побочки атезолизумаба — нужно ли наблюдение эндокринолога, контроль ТТГ и свободного Т4?
Гематолог (визит 20 июля): состоялся ли и что сказал по «густой крови»? Сейчас гемоглобин впервые в норме — меняется ли тактика наблюдения?
И одна просьба к семье, не к врачу: после приёма записать в двух-трёх строчках, что врач ответил. Из прошлого приёма (6 августа) ответы не сохранились, и часть вопросов пришлось переносить заново.