Атезолизумаб (Тецентрик) + Бевацизумаб (Vegzelma) · пройдено 13 курсов, последний 7–11 августа
Ближайшее
27 авг — приём в ММЦ · 28 авг — 14-й курс · сентябрь — контрольное КТ
Что нового в этой версии отчёта. Пришли анализы от 24 августа — первые за три недели. Все графики и таблицы ниже уже пересчитаны по ним. Разбор — в разделе «Анализы 24 августа», а самое нужное к завтрашнему приёму собрано в разделе «Что сказать и спросить 27 августа».
Что делать в ближайшие дни
Сегодня–завтра — сдать АФП в «Инвиво»
Самое срочное. Последний замер — 11 июля, с тех пор прошло шесть с половиной недель и два курса лечения. В анализах 24 августа АФП снова нет. Если сдать сегодня или завтра, результат будет до курса 28 августа и врач увидит его на приёме. Сдавать именно в «Инвиво» — все прежние замеры оттуда, сравнивать корректно только с ними.
27 августа (четверг) — приём в поликлинике ММЦ
Главный приём. Идти с бумажными бланками анализов от 24 августа и с записанными дома окружностью живота и весом. Что сказать — отдельный раздел ниже. Стоит заранее позвонить и убедиться, что приём записан: в электронной карте пока видна только дистанционная консультация от 25 августа.
28 августа (пятница) — госпитализация на 14-й курс
Через Портал бюро госпитализации. Это третий из трёх курсов, после которых врач планировал переоценку.
До ~11 сентября — Гептрал 500 мг, 2 раза в день
Продлён ещё на месяц, для печени. Перерыва быть не должно.
Сентябрь — контрольное КТ (грудная клетка + живот, с контрастом)
Точка переоценки лечения. Записываться нужно заранее — спросить про запись 27 августа.
Просрочено: УЗИ сердца (ЭхоКГ)
Врач просит каждые 3 месяца, последнее 6 апреля — просрочено больше чем на 4 месяца. Плюс ЭКГ теперь раз в месяц. ВИЧ и гепатиты — раз в полгода, последние в марте.
Каждую неделю дома — окружность живота и вес
Утром, в один и тот же день, лентой на уровне пупка. Это две цифры, которые на приёме воспринимают всерьёз, — см. раздел про распирание.
Главное коротко
Анализы 24 августа пришли, и картина смешанная — но в целом спокойнее, чем месяц назад. Три из четырёх тревоживших нас трендов развернулись в хорошую сторону: воспаление (СОЭ) снизилось с 24 до 18, иммунные клетки чуть подросли, белок в моче перестал расти, желчный пигмент из мочи ушёл. Сахар и свёртываемость крови — в норме. три тренда развернулись
Но два показателя ухудшились, и оба заслуживают вопроса врачу.АСТ (фермент печени) вырос со 102,9 до 130,3 — это самое высокое значение за всё наблюдение. И гемоглобин опустился со 161,6 до 147,2 — минус 14 единиц за 20 дней. Оба разобраны ниже по отдельности. спросить врача
Сравнение честное. Кровь 4 и 24 августа брали в одинаковой точке цикла — за 3–4 дня до следующего курса. То есть на этот раз «волна вокруг курсов», которая раньше путала картину, всё объяснить не может: сдвиги настоящие. методика
АФП снова не сдали — четвёртый раз подряд. Последний замер 11 июля. Это главный пробел: именно АФП первым покажет, работает ли лечение, и именно его врач будет сопоставлять с сентябрьским КТ. Сдать в «Инвиво» до курса 28 августа — успеть ещё можно. сделать сейчас
Альбумина снова нет. Без него нельзя точно посчитать «запас прочности» печени (класс Child-Pugh), от которого зависит, какое лечение вообще применимо. Зато два других параметра этого расчёта пришли свежими и хорошими: билирубин 26,97 (отошёл от опасного порога) и МНО 0,95 (норма). Дырка в расчёте ровно одна — альбумин. одна строчка в направлении
Из назначенного врачом списка выпали ещё две позиции: D-димер и электролиты (калий, натрий, хлор). Они были в выписке от 11 августа, но в направлениях от 21 августа их нет, и в результатах их нет. Похоже, список переписывался вручную у семейного врача и часть строк потерялась. Практический вывод — в разделе про анализы. процесс
Приём 25 августа прошёл — но дистанционно. В электронной карте он помечен как «Дистанционно», повод — плановое диспансерное наблюдение. Значит живот никто не смотрел и не щупал, и жалоба на ежедневное распирание по-прежнему не могла быть оценена. Очный приём 27 августа остаётся главным.жалоба всё ещё не озвучена очно
Эритроцитоз («густая кровь») ушёл. Эритроциты впервые за долгое время в норме — 5,41 (была 6,83 в июле). Это то, за чем наблюдал гематолог, и это хорошая новость: густая кровь была фактором риска тромбозов. Часть снижения гемоглобина объясняется как раз этим. хорошо
План лечения не менялся: 28 августа — третий из трёх курсов, затем контрольное КТ в сентябре. Это и есть точка, где врач будет решать, продолжать схему или менять. решение врача
Ежедневное «распирает внутри» никуда не делось и остаётся главным, что нужно донести до врача очно. Раздел с формулировками — ниже. сказать 27 августа
Анализы 24 августа — что пришло
Кровь и моча сданы 24 августа утром в лаборатории городской поликлиники №4, направление выписал семейный врач 21 августа. Четыре бланка: общий анализ крови, биохимия, коагулограмма, общий анализ мочи.
Почему это сравнение честнее предыдущих. У папы показатели печени «пилообразные»: они ухудшаются ближе к курсу лечения и восстанавливаются к концу трёхнедельного перерыва. Раньше это нас путало. Сейчас удача: кровь 4 августа брали за 3 дня до курса, а 24 августа — за 4 дня до курса. Это одна и та же точка волны, поэтому разницу между ними можно читать напрямую, не делая скидку на фазу.
Что стало лучше
СОЭ (воспаление): 24 → 18. Тренд, который рос три замера подряд (11 → 18 → 24), развернулся. лучше
Лимфоциты: 0,55 → 0,61. Всё ещё ниже нормы (от 1,2), но впервые за два месяца не падают. не хуже
АЛТ: 40,1 → 32,3. Уверенно в норме, лучшее значение за год. норма
Билирубин общий: 28,4 → 27,0. Выше нормы, но снижается третий раз подряд и отошёл от порога 34, который важен для класса печени. лучше
Желчный пигмент в моче исчез — 4 августа был 17, сейчас «отрицательно». ушло
Белок в моче не вырос — 0,3 как и в прошлый раз (до этого он удвоился за месяц). остановилось
Сахар 4,22 — в норме. В прошлые разы был 2,04 и 3,82. норма
Свёртываемость в полном порядке: МНО 0,95, АЧТВ 40,6, протромбиновое время 11,4 — всё внутри нормы (в прошлый раз протромбиновое время было слегка занижено). норма
Эритроциты впервые в норме — 5,41 (норма до 5,6). Год они были повышены, в июле было 6,83. «Густая кровь», за которой наблюдал гематолог, ушла. хорошо
Что ухудшилось
1. АСТ вырос со 102,9 до 130,3 (норма до 40). Это самое высокое значение за всё наблюдение — предыдущие пики той же лаборатории были около 102–103. При этом АЛТ, второй печёночный фермент, наоборот снизился до нормы (32,3). То есть два фермента разошлись в разные стороны, и разрыв между ними за месяц вырос вдвое.
Как это читать, не пугаясь раньше времени. АСТ есть не только в печени — он ещё в мышцах, сердце и эритроцитах, поэтому сам по себе он не мера размера опухоли. Но у человека с опухолью в печени на фоне цирроза картина «АЛТ падает, АСТ растёт» обычно говорит не о воспалении печёночных клеток, а о фоновых процессах — самой опухолевой массе и рубцовых изменениях печени. Это не диагноз и не доказательство прогрессирования. Это третий по счёту сигнал в одну и ту же сторону — после роста на КТ (+11%) и роста АФП (+51%). И именно поэтому свежий АФП сейчас важен как никогда: он либо подтвердит эту линию, либо опровергнет её.
2. Гемоглобин снизился со 161,6 до 147,2. Цифра остаётся внутри нормы (131–172) — тревожит не значение, а темп: минус 14 единиц за 20 дней, минус 31 за семь недель, и темп нарастает.
Здесь есть две противоположные версии, и обе правдоподобны. Хорошая: у папы весь год была «густая кровь» (гемоглобин до 201 в марте, эритроцитоз — им занимался гематолог). Сейчас эритроциты впервые вошли в норму, гематокрит с 47 опустился до 42,9. То есть избыток просто ушёл, и это снижает риск тромбозов. Настораживающая: эритроциты у папы остаются мелкими (MCV 79,3 при норме от 81) — это типичный признак нехватки железа, в том числе из-за незаметной потери крови. Факторы для этого есть: варикозные вены пищевода, глубокие язвы двенадцатиперстной кишки 0,6–0,8 см, эрозии желудка и бевацизумаб, который повышает риск кровотечения, — а дозу препарата только что подняли.
Различить эти две версии может один простой анализ — железо и ферритин. Его просили назначить дважды, и оба раза он не попал в список. Это стоит поставить в один ряд с АФП и альбумином. Домашний признак, за которым нужно следить прямо сейчас, — цвет стула: чёрный дёгтеобразный стул означает кровотечение и требует вызова 103.
Прочее из бланков
Прямой билирубин 10,26 (норма до 6,89) — новый максимум, растёт с 8,55. Вместе с щелочной фосфатазой это про отток желчи (см. следующий пункт), а не про новое повреждение печени.
Щелочная фосфатаза 152,8 (норма до 125) — измерена впервые за 11 месяцев. Уровень примерно тот же, что был осенью 2025 (137–143). Повышена, но не новая находка: у человека с большой опухолью в печени это ожидаемо.
Фибриноген 4,04 — чуть выше нормы (до 4,0). Неспецифический показатель воспаления, отклонение минимальное.
Холестерин 8,21 — по-прежнему высоко, но ниже, чем месяц назад (9,15).
Общий белок 76,0, мочевина 3,53, мочевая кислота 226,7 — в норме. Креатинин 41,0 чуть ниже нормы — это про небольшую мышечную массу, а не про почки.
В моче: единичные эритроциты (3–5 в поле зрения, как и в прошлый раз), микроальбумин 150 — без изменений.
Мелочи: нейтрофилы 78,5% (норма до 78), базофилы слегка повышены. Отклонения на грани, отдельного значения не имеют.
Чего в анализах снова нет — и почему список «усох»
В выписке от 11 августа врач перечислил, что сдать 24 августа. В направлениях, выписанных семейным врачом 21 августа, часть позиций потерялась:
Было назначено в выписке
Что вышло по факту
D-димер
не сделан (был 6,95 — один из четырёх трендов)
Электролиты: калий, натрий, хлор
не сделаны (калий был снижен — 3,48)
Общий анализ крови, биохимия, коагулограмма, общий анализ мочи
сделаны ✅
И, как и в прошлые три раза, вообще не назначались:АФП · альбумин · суточный белок мочи · железо и ферритин
Практический вывод — про процесс, а не про врачей. Анализы 4 августа назначало специализированное отделение, и D-димер с электролитами тогда были. В этот раз список переписывал семейный врач в поликлинике по месту жительства, и две строки при переписывании выпали. Это обычная бытовая потеря, но она стоит нам данных. Простое правило на будущее: приходя за направлением, доставать выписку и сверять список пункт за пунктом, не выходя из кабинета. Проверить легко — направления видны в электронной карте сразу после приёма.
Что сказать и спросить на приёме 27 августа
Список по важности: если времени мало, хватит первых трёх. Идти с бумажными бланками анализов и с домашними цифрами (окружность живота, вес).
Сказать первым — это главное
«Папу каждый день распирает изнутри. Окружность живота за неделю такая-то, вес такой-то. Не копится ли жидкость? Нужно ли УЗИ живота? Нужны ли мочегонные?» Этой жалобы нет ни в одной выписке — при осмотрах живот записан как «мягкий, безболезненный». Приём 25 августа был дистанционным, живот не смотрели. То есть врач об этом ощущении до сих пор не знает.
Второе — попросить дописать анализы
«Просим добавить: АФП · альбумин · суточный белок мочи · железо и ферритин. И ещё D-димер с электролитами — они были в выписке на 24 августа, но в направление не попали». АФП лучше сдать самим в «Инвиво» уже сегодня-завтра, чтобы результат был до курса. Альбумин — одна строчка, без него не считается класс печени. Железо и ферритин — из-за снижения гемоглобина.
Третье — показать два ухудшившихся показателя
«АСТ вырос со 102,9 до 130,3 — это максимум за всё время. Гемоглобин упал со 161,6 до 147,2 за три недели, эритроциты мелкие. Нужны ли дополнительные проверки? Не может ли быть скрытой потери крови?» Показывать бланк от 24 августа. Заодно сказать, что три других тренда (СОЭ, лимфоциты, белок в моче) наоборот улучшились — врачу важна вся картина, а не только плохая половина.
Четвёртое — гастроскопия
«Не нужна ли контрольная ФГДС перед продолжением бевацизумаба?» Последняя была в октябре 2025 — почти год назад. В диагнозе глубокие язвы двенадцатиперстной кишки 0,6–0,8 см, эрозии желудка и варикозные вены пищевода. Бевацизумаб повышает риск кровотечения, дозу только что подняли, а гемоглобин снижается. Это самый весомый пункт после первого.
Обсудить, если будет время
Запись на сентябрьское КТ — после какого курса делают и как записываться. И заранее: по каким критериям будут менять схему (при каком росте АФП, при какой картине на КТ)? Полезно услышать это до контрольной точки.
АФП перед каждым курсом, а не раз в два месяца — чтобы видеть траекторию, а не одну точку.
Просроченное УЗИ сердца (ЭхоКГ) — с 6 апреля. Плюс ЭКГ теперь ежемесячно, ВИЧ и гепатиты — с марта. Записаться на всё сразу.
Класс печени (Child-Pugh) — какой сейчас и не ограничивает ли он терапию? (для ответа нужен альбумин).
Профилактика тромбозов — D-димер рос (5,27 → 6,95), в этот раз его не сделали, тромбов в ногах нет. Нужна ли профилактика и как она сочетается с бевацизумабом, язвами и венами пищевода?
Вес: в документах 77 → 79,8 кг за три недели, дома ощущение, что вес прежний. Прибавка настоящая или жидкость? От этого зависит доза препарата.
План Б заранее: какие варианты второй линии с учётом очень высокого АФП?
Гипогликемия: сдать глюкозу + инсулин + С-пептид одновременно во время приступа; нужен ли запас глюкагона.
Сыпь и щитовидка как вероятные иммунные побочки атезолизумаба — нужен ли контроль ТТГ и свободного Т4?
Гематолог: эритроцитоз ушёл, эритроциты в норме — меняется ли тактика наблюдения?
И одна просьба к семье, не к врачу: после приёма записать в двух-трёх строчках, что врач ответил. Из приёмов 6 и 25 августа ответы не сохранились, и вопросы приходится переносить заново.
«Распирает внутри» — то, что важнее всего донести очно
Это не медицинское заключение. Ниже — понятная справка и практические шаги; причину и назначения определяет врач.
Со слов семьи, у папы каждый день есть ощущение, что «внутри распирает». В медицинских документах этой жалобы нет: и в июльской, и в августовской выписке живот описан как «мягкий, безболезненный». Приём 25 августа прошёл дистанционно — то есть живот не осматривали и не пальпировали. Значит врач об этом ощущении по-прежнему не знает, и 27 августа — первая очная возможность это исправить.
Формулировка, которая работает лучше всего: «каждый день распирает изнутри, ощущение появилось примерно тогда-то, окружность живота за неделю такая-то, вес такой-то». Именно по этому врач решает, нужно ли посмотреть живот на УЗИ и назначать ли мочегонные.
Что это вероятнее всего
Ощущение распирания при папином диагнозе — ожидаемое и объяснимое, и обычно это сумма нескольких причин сразу:
Жидкость в животе (асцит). На КТ 29 июня она появилась впервые. Возникает из-за повышенного давления в системе печени (портальной гипертензии) — там же увеличенная селезёнка и расширенная воротная вена. Это самая частая причина именно ежедневного распирания, и это то, что лечится мочегонными, которые подбирает врач.
Размер самой опухоли и печени. Образование около 20 см, край печени прощупывается на 3 см ниже рёберной дуги. Печень с опухолью физически занимают место и давят на желудок и кишечник — отсюда чувство переполнения и быстрое насыщение даже от небольшой порции. Важная поправка: эта часть распирания мочегонными не снимается — от них становится легче только той доле, которая приходится на жидкость.
Увеличенная селезёнка — давит с левой стороны.
Желудок и кишечник. Эрозивная гастропатия и язвы двенадцатиперстной кишки тоже дают тяжесть и вздутие, плюс вклад запоров и газообразования, который часто легко убрать.
Чего это НЕ значит. Распирание само по себе не означает, что болезнь резко пошла вперёд. Это симптом давления в животе, а не мера роста опухоли. Но это и не то, что нужно терпеть молча: если причина — жидкость, её убирают лекарствами, и человеку становится ощутимо легче.
Что делать дома — три простые вещи
1. Измерять и записывать. Раз в неделю (в один и тот же день, утром, после туалета): окружность живота лентой на уровне пупка + вес. Врачу важна не сама цифра, а насколько она меняется за неделю. Если получается — отмечать и как папа оценивает распирание по шкале от 1 до 10.
2. Меньше соли. Кардиолог уже ограничил соль до 2 г в сутки — при жидкости в животе это работает напрямую: меньше соли → меньше задержки воды. Практически: не досаливать готовое, убрать колбасы, копчёности, соленья, магазинные соусы, бульонные кубики, минеральную воду с высоким натрием.
3. Есть меньше и чаще. Порции поменьше, каждые 2–2,5 часа — при сдавленном желудке большие порции сами усиливают распирание. Тот же режим предупреждает падения сахара. Один режим решает обе задачи.
Когда не ждать приёма, а звонить врачу / вызывать 103.
живот быстро растёт — заметно за несколько дней, или прибавка больше 2 кг за неделю;
трудно дышать, особенно лёжа, приходится подкладывать подушки;
температура вместе с болью в животе или болезненностью при надавливании — так проявляется воспаление жидкости в животе, это требует немедленной помощи;
сильная боль в животе, рвота, отсутствие стула;
непривычная сонливость, спутанность, путается в словах или датах — отдельный сигнал по печени, тоже без ожидания;
чёрный дёгтеобразный стул или рвота с кровью — сразу 103. При варикозных венах пищевода, язвах и снижающемся гемоглобине это самое опасное из возможного, и следить за этим нужно ежедневно.
Не начинать мочегонные самостоятельно. При циррозе и асците их подбирают под контролем анализов — калия, натрия, креатинина. У папы калий был снижен (3,48), и 24 августа его не перепроверили — ещё одна причина не заниматься этим без врача.
Приёмы 21 и 25 августа — что о них известно
21 августа · семейный врач (ВОП), очно, поликлиника №4
Врач Кадырбек Б.М. На этом приёме выписаны направления на анализы 24 августа. Именно здесь из списка выпали D-димер и электролиты.
25 августа · онколог, дистанционно, поликлиника №4
Врач Зәкенбаева М.М., повод — плановое диспансерное наблюдение. В карте помечен как выполненный, режим — «дистанционно». То есть это была консультация без осмотра: живот не смотрели, анализы могли обсудить только на словах. В тот же день открыто направление на консультацию онколога.
Что это меняет для нас. Легко решить, что «приём уже был» и 27 августа можно не напрягаться. Это не так: дистанционный диспансерный приём в поликлинике по месту жительства и очный приём в Многопрофильном медцентре перед курсом — разные вещи. Все вопросы из списка выше остаются в силе. И стоит заранее подтвердить, что приём 27 августа записан — в электронной карте его пока не видно.
Четыре тренда, за которыми мы следили: три развернулись
Месяц назад четыре показателя ползли в плохую сторону одновременно, и это был главный повод для разговора с врачом. Свежие анализы меняют картину:
Показатель
1 июля
13 июля
4 авг.
24 авг.
СОЭ (воспаление), норма до 10
11
18
24
18 ↓ лучше
Лимфоциты, норма 1,2–3,0
0,70
0,82
0,55
0,61 ↑ лучше
D-димер, норма до 0,5
5,27
не сдавали
6,95
не сделали ⚠️
Белок в моче, нормы нет
—
0,15
0,3
0,3 — не растёт
СОЭ, мм/ч (норма до 10)
Лимфоциты, ×10⁹/л (норма 1,2–3,0)
Как это читать. Два показателя, которые отражают общую воспалительную нагрузку на организм — СОЭ и лимфоциты, — впервые за два месяца пошли в правильную сторону. Белок в моче перестал расти. Это спокойный сигнал: резкого нарастания «фонового давления» болезни сейчас нет. Осторожность в одном: значения по-прежнему не нормальные (СОЭ 18 при норме до 10, лимфоциты 0,61 при норме от 1,2) — развернулось направление, а не сама проблема. Низкие лимфоциты остаются важны по двум причинам: это клетки, через которые работает иммунотерапия, и при их дефиците выше уязвимость к инфекциям — беречься от простуд и не затягивать с температурой.
D-димер — единственный из четырёх, который остался без ответа. Он был назначен врачом в выписке, но в направление не попал и сделан не был. Мы не знаем, продолжил ли он расти после 6,95. Напоминание из прошлых отчётов остаётся в силе: сам по себе повышенный D-димер не означает тромбоз и не повод самим начинать разжижающие — тромбов в ногах нет, проверяли 23 июля. Но досдать его стоит.
Работа печени
АЛТ и АСТ — ферменты, по которым видно нагрузку на клетки печени.
АСТ (норма 0–40) АЛТ (норма 9–50), ед/л
Главное изменение месяца — на этом графике. Две линии, которые весь год шли более-менее параллельно, разошлись: синяя (АЛТ) опустилась в норму — 32,3, лучшее значение за год; красная (АСТ) ушла вверх до 130,3 — выше, чем когда-либо за всё наблюдение. И это не эффект «волны»: 4 и 24 августа кровь брали в одинаковой фазе цикла.
Что это может означать. АЛТ — фермент почти исключительно печёночных клеток; его снижение говорит, что активного повреждения печени стало меньше. АСТ есть и в мышцах, и в сердце, и в эритроцитах, и в самой опухолевой ткани. Когда АЛТ падает, а АСТ растёт, речь обычно идёт не о воспалении печени, а о фоновых процессах — объёме опухоли и рубцовых изменениях (циррозе). Это не доказательство прогрессирования, и по одному ферменту таких выводов не делают. Но это третий сигнал в одну сторону после КТ и АФП — и поэтому свежий АФП сейчас важнее любых рассуждений.
Билирубин — снижается третий раз подряд
Билирубин общий, мкмоль/л (норма до 20,5)
Последние точки: 30,3 (1 июля) → 28,4 (4 августа) → 27,0 (24 августа). Всё ещё выше нормы (20,5), но линия идёт вниз, и это важно: для класса печени критичен порог 34, и от него билирубин отдаляется. Прямой билирубин при этом вырос до 10,26 — вместе с щелочной фосфатазой (152,8) это говорит о затруднённом оттоке желчи, что при опухоли такого размера ожидаемо. выше нормы, но лучше
Запас прочности печени — пересчёт
Класс Child-Pugh — принятая шкала «запаса прочности» печени. Она важна практически: папина схема лечения (атезолизумаб + бевацизумаб) применяется при классе A. Из пяти параметров три пришли свежими:
Параметр
Значение
Дата
Баллы
Билирубин (порог 34)
26,97
24 авг ✅
1
МНО (порог 1,7)
0,95
24 авг ✅
1
Энцефалопатии нет
нет
24 авг ✅
1
Альбумин (порог 35)
35,81
13 июля ⚠️
1
Асцит
небольшой
КТ 29 июня
2
Итого
6 → класс A
Что тут важно. Класс A — это 5–6 баллов, то есть 6 — его верхняя граница: асцит уже забрал лишний балл. Хорошая новость в том, что два свежих параметра — билирубин и МНО — пришли уверенно хорошими, и билирубин от опасного порога отдаляется. Единственная дырка в расчёте — альбумин: последнее значение от 13 июля, 35,81, и это впритык к порогу 35. Если он опустился ниже — класс становится B, а при классе B эту схему лечения обычно не применяют. То есть риск потерять хорошее лечение идёт со стороны печени, а не опухоли — и закрывается он одной строчкой в направлении. Это и есть главный аргумент, зачем просить альбумин.
Кровь: на что обращаем внимание
Гемоглобин — снижается третий замер подряд
Гемоглобин, г/л (норма 131–172)
Год гемоглобин был повышен, с пиком 201 в марте. Дальше: 198,9 (апрель) → 180,4 (июнь) → 177,9 (1 июля) → 171,7 (13 июля) → 161,6 (4 августа) → 147,2 (24 августа). Значение внутри нормы, но линия уверенно идёт вниз, и последний шаг — самый большой.
Что происходит с эритроцитами. Их количество впервые вошло в норму: 6,83 (1 июля) → 6,01 (4 августа) → 5,41 (норма до 5,6). Гематокрит 47 → 42,9. Сами клетки при этом не изменились — их просто стало меньше в том же объёме крови. Это одинаково укладывается и в «ушёл избыток», и в «есть незаметная потеря», поэтому по одному общему анализу крови различить нельзя. Смущает только одно: эритроциты остаются мелкими (MCV 79,3 при норме от 81) — а мелкие эритроциты обычно означают дефицит железа. В феврале железо уже было низковато (8,8). Анализ на железо и ферритин закрывает вопрос за один раз — его и стоит попросить.
Тромбоциты — стабильны у нижней границы
Тромбоциты, ×10⁹/л (норма 150–400)
С 362 (сентябрь) снизились до ~160–175 и держатся там: 24 августа — 163,0 (было 164,9). Причина видна на КТ — увеличенная селезёнка задерживает тромбоциты при портальной гипертензии. В пределах нормы, но запас небольшой — плановый контроль перед каждым курсом. без изменений
Свёртываемость — вся в норме
24 августа: МНО 0,95 · АЧТВ 40,6 · протромбиновое время 11,4 · протромбиновый индекс 101,8 — всё внутри нормы, причём лучше прошлого раза (тогда протромбиновое время было слегка занижено — 10,4). Фибриноген 4,04 — на волосок выше верхней границы, значения не имеет. D-димер в этот раз не сделали (см. раздел про тренды). норма
УЗИ вен ног (23 июля) — тромбоза нет ✅
Триплексное сканирование вен обеих ног (Серпин клиник). Тромбов в глубоких венах нет: вены проходимы, полностью сжимаются, кровоток нормальный. Найден только лёгкий поверхностный «ретикулярный» варикоз правой ноги. Врач УЗИ прямо сказал: этот варикоз мелкий, вмешательства не требует и на приём бевацизумаба не влияет. Вопрос профилактики тромбозов она переадресовала онкологу.
Остальное (24 августа)
Лейкоциты 5,02 и нейтрофилы — в норме: тяжёлого угнетения кроветворения нет — хорошо
Лимфоциты 0,61 (норма от 1,2) — ниже нормы, но впервые не падают — наблюдаем
СОЭ 18 (норма до 10) — снизилась с 24 — лучше
Почки по крови в порядке (креатинин 41,0 — низковат из-за небольшой мышечной массы, а не из-за болезни почек) — норма
Холестерин 8,21 — высоко, но ниже прошлого раза (9,15). Калий в этот раз не измеряли — в прошлый был снижен (3,48) — досдать
Белок в моче — рост остановился
В моче от 24 августа белок 0,3 г/л — ровно столько же, сколько 4 августа. До этого он за месяц удвоился (0,15 → 0,3), так что остановка роста — хорошая новость. Микроальбумин 150, как и раньше. Желчный пигмент, который был в прошлый раз (17), исчез — стало «отрицательно». не растёт
Почему это ожидаемо и не страшно само по себе. Белок в моче — известный и частый побочный эффект бевацизумаба. Он накапливается по мере числа курсов, обычно протекает без ощущений и в большинстве случаев не требует отмены лечения. Именно поэтому мочу и проверяют регулярно.
Одна оговорка, из-за которой всё-таки нужен суточный анализ. Моча 24 августа была заметно более разбавленной, чем 4 августа (креатинин мочи 26,5 → 17,7). А значит одинаковая концентрация белка «0,3 и 0,3» не обязательно означает одинаковую потерю за сутки — при более разбавленной моче за тот же день белка может выйти больше. По грубой прикидке потеря всё равно остаётся далеко от уровней, при которых бевацизумаб ставят на паузу, но это именно прикидка. Точную цифру даёт только суточный анализ мочи на белок (или соотношение белок/креатинин) — его и стоит попросить, чтобы решение принималось по числу, а не по догадке.
Все анализы разом: 1 июля → 4 августа → 24 августа
Красным — выше или хуже нормы, зелёным — в норме или улучшение. Колонки 4 и 24 августа сопоставимы напрямую — кровь брали в одной фазе цикла (за 3–4 дня до курса). Колонка 1 июля — для длинного контекста. Промежуточные значения от 13 июля были в прошлом отчёте; та точка приходилась на самый конец перерыва между курсами, то есть на лучшую точку «волны», и сравнивать с ней некорректно. Онкомаркер АФП здесь не показан — он из другой лаборатории (см. раздел АФП).
Показатель
1 июля
4 авг.
24 авг.
Норма
АЛТ
64,5
40,1
32,3 ✓
9–50
АСТ
102,2
102,9
130,3 ↑↑
0–40
Билирубин общий
30,3
28,4
27,0 ↓
3,4–20,5
Билирубин прямой
9,4
8,6
10,3 ↑
0–6,9
Щелочная фосфатаза
—
—
152,8
45–125
Глюкоза
2,04 ↓↓
3,82 ↓
4,22 ✓
3,9–6,1
Альбумин
35,9
не сдавали
не сдавали
35–55
Общий белок
79,9
75,6
76,0 ✓
60–83
Гемоглобин
177,9
161,6
147,2
131–172
Гематокрит
53
47,0
42,9 ✓
39–50
Эритроциты
6,83
6,01
5,41 ✓
4,2–5,6
Эритроциты — размер (MCV)
—
78,2
79,3
81–101
Тромбоциты
167,8
164,9
163,0
150–400
Лимфоциты (абс.)
0,70
0,55
0,61 ↑
1,2–3,0
СОЭ
11
24
18 ↓
1–10
Креатинин
47
42,3
41,0
44–97
Холестерин
7,94
9,15
8,21 ↓
0–5,2
Калий
—
3,48
не сделали
3,7–5,3
МНО
0,84
0,86
0,95 ✓
0,8–1,24
Фибриноген
3,58
3,58
4,04
2,0–4,0
D-димер
5,27
6,95
не сделали
0–0,5
Белок в моче
—
0,3
0,3 —
нет
Желчный пигмент в моче
—
17
нет ✓
нет
Вывод по анализам. Общий фон спокойнее, чем месяц назад: воспаление снизилось, иммунные клетки не падают, белок в моче не растёт, желчный пигмент из мочи ушёл, сахар и свёртываемость в норме, густота крови нормализовалась, АЛТ впервые за год уверенно в норме, билирубин отходит от опасного порога. Два исключения — АСТ и гемоглобин, и оба разобраны выше по отдельности. И главный пробел прежний: без свежего АФП и альбумина мы не видим ни того, что делает опухоль, ни точного запаса прочности печени.
АФП — главный показатель опухоли
АФП (альфа-фетопротеин) — белок, который выделяет эта опухоль; по нему судят, растёт она или сдерживается. Норма — до 7; смотрим на направление кривой.
Измерения лаборатории «Инвиво», МЕ/мл. Тысячи обозначены «т.». Красная точка — последний результат, 11 июля. После него замеров не было.
Замеров нет уже шесть с половиной недель и два курса лечения. Последний — 11 июля: 114 729 против 76 074 двумя месяцами раньше: рост +51% и новый максимум за всё наблюдение (весь год маркер держался в коридоре 57 000–83 000). Тот замер сделан уже после очередного курса — и всё равно вырос.
Почему сдать нужно именно сейчас. 28 августа — третий из трёх курсов, после которых врач планировал переоценку по КТ. Если АФП сдать до курса, у врача к сентябрьскому КТ будет две точки и направление вместо одной цифры двухмесячной давности. АФП реагирует раньше, чем меняется картинка на КТ, и в связке с выросшим АСТ это сейчас самый информативный из доступных анализов. Сдавать в «Инвиво» — вся прежняя динамика оттуда, а в государственной системе значение цензурируется как «более 2000» и для сравнения не годится. В поликлинике АФП, судя по всему, просто не делают — поэтому он и выпадает из списков четвёртый раз подряд.
План лечения — без изменений
Решение онколога, принятое в июле, остаётся в силе: врач оценил вместе АФП от 11 июля (114 729, +51%), контрольное КТ (рост ~11%, новые асцит и портальная гипертензия) и анализы крови.
Смена схемы лечения
Пока не нужна
Что дальше
Ещё 3 курса текущей терапии
Когда переоценка
Контрольное КТ в сентябре 2026
Пройдено из трёх
2 курса (17 июля, 7 августа) · третий — 28 августа
Что это значит простыми словами. Врач видит тревожные сигналы (маркер и снимок), но пока они не дотягивают до формального порога «болезнь ушла из-под контроля». Разумная тактика — не дёргать схему на одном-двух анализах, а дать лечению чёткий отрезок в 3 курса и затем оценить динамику по объективным данным. Если маркер и снимок продолжат расти — это и будет основанием обсуждать вторую линию. Такой план даёт понятную точку принятия решения и не теряет времени.
О чём стоит договориться уже сейчас (чтобы «3 курса» не превратились в потерю ориентиров): попросить у врача заранее обозначить критерии — при каком росте АФП и какой картине на КТ схему будут менять, — и сдавать АФП перед каждым курсом, чтобы видеть тренд, а не одну точку. И уточнить одной фразой: «после какого курса делаете КТ и когда на него записываться» — счёт «трёх курсов» от июльского решения читается двояко.
Курс 7–11 августа — как он прошёл
Последний проведённый курс (история №6-6080дхт2), дневной стационар отделения химиотерапии №2, лечащий врач — Рутжанова Ж.Ю.
Какой это курс
13-й по счёту врача
Что вводили
Тецентрик® 1200 мг + Vegzelma 1197 мг — оба препарата
Исход в документе
«Улучшение», лечение по плану, без осложнений
Осложнения и побочные
Не зафиксированы
Показатель
21 июля
11 августа
Оценка
Давление
130/90
120/80
пришло в цель ✅
Жалобы
слабость + тошнота
только слабость
тошноты нет ✅
Аппетит и сон
—
сохранены
хорошо ✅
Температура · пульс
36,4 · 72
36,4 · 76
норма
Кислород в крови
—
99%
отличный ✅
Активность (ECOG)
1
1
без изменений
Живот при осмотре
мягкий, безболезненный
мягкий, безболезненный
печень +3 см из-под ребра
Как это читать. По формальным признакам курс перенесён лучше предыдущего: ушла тошнота, давление впервые дошло до целевого, кислород и температура в норме. Это не значит, что опухоль отступает — про опухоль говорят АФП и КТ, а не переносимость. Но это значит, что организм лечение держит, а это условие того, чтобы курсы шли без пауз. Про давление: Норваск (амлодипин) 5 мг вечером работает — принимать дальше каждый день без пропусков. Повышение давления — известный побочный эффект бевацизумаба, поэтому за ним и следят.
Вес и доза. В документах вес вырос: 77 кг (21 июля) → 79,8 кг (7 августа), и доза бевацизумаба пересчитана 1125 → 1197 мг. Со слов семьи вес примерно тот же. Прибавка 2,8 кг за три недели при известном асците — как раз тот случай, когда стоит перепроверить домашними весами, потому что от веса зависит доза препарата.
Два прежних спорных вопроса закрыты.Бевацизумаб вводился на всех курсах — в августовской выписке перечислены все 13 курсов с дозой по каждому; пугавшая фраза «схема лечения не полная в связи с отсутствием бевацизумаба» дословно повторилась там, где препарат в тот же день введён и записан в назначениях, то есть это шаблонная строка бланка. И счёт курсов подтверждён вторым независимым документом: 7 августа — 13-й курс, 28 августа — 14-й.
Почему на приёмы нужно носить сами бланки. В выписке процитированы анализы от 4 августа, и два числа перенесены неверно: СОЭ указана 18 вместо 24, сахар 4,34 вместо 3,82 (оба — значения от 13 июля). Ошибка бытовая, но СОЭ — один из показателей, за которыми мы следим, и в выписке он выглядел лучше, чем был. Правило: на любой приём брать бумажные бланки, а не полагаться на пересказ в эпикризе.
Что происходило с 17 июля
17–21 июля · 12-й курс
Дневной стационар ММЦ, история №6-5412дхт2, исход «улучшение».
23 июля · УЗИ вен ног
Тромбоза глубоких вен нет.
4 августа · анализы
Кровь и моча. Альбумин и АФП не сдавались.
6 августа · приём онколога в ММЦ
Очно, перед курсом. Что именно сказал врач — в проект не попало.
7–11 августа · 13-й курс
Оба препарата введены, осложнений нет, давление пришло в целевое. Анализы во время госпитализации не брали.
21 августа · приём семейного врача
Очно, поликлиника №4. Выписаны направления на анализы. D-димер и электролиты в направление не попали.
24 августа · анализы сданы
Кровь и моча, поликлиника №4. Разбор — в разделе выше.
25 августа · онколог, дистанционно
Плановое диспансерное наблюдение, поликлиника №4. Без осмотра.
27 августа · приём в ММЦ
Очный, главный. С бланками анализов. Вопросы — в разделе выше.
28 августа · 14-й курс
Госпитализация через Портал бюро госпитализации.
Сентябрь · контрольное КТ
Грудная клетка + живот с контрастом. Точка переоценки лечения.
Что осталось невыясненным. Содержание приёмов 6 августа и 25 августа — ответы врача в записях не сохранились. Визит к гематологу 20 июля в карте есть, но статус приёма не проставлен — то есть подтверждения, что он состоялся, нет. Если что-то из этого прозвучало — стоит записать, чтобы не потерять.
Контрольное КТ — 29 июня 2026 (с контрастом)
Это последнее по времени КТ. Оно сравнивается с прежним от 3 апреля 2026, между ними почти 3 месяца. Грудная клетка снята отдельно: метастазов в лёгких нет. Следующее КТ — в сентябре 2026, и на него нужно записываться заранее.
Что смотрели
Апрель 2026
29 июня 2026
Изменение
Основная опухоль (правая доля)
18,7 × 15,8 см
19,9 × 16,1 см
+6–7% ↑
Мелкие очаги-«спутники» (сегм. 2, 6)
1,45 × 1,12 см
2,03 × 1,77 см
+~40% ↑
Общая оценка рентгенолога
—
—
рост ~11%
Метастазы в лёгких (КТ ОГК)
нет
нет
чисто ✅
Асцит (жидкость в животе)
— (нет на МРТ 09.2025)
небольшой
новое ↑
Селезёнка (индекс, норма до 480)
—
1534
увеличена ↑
Воротная вена (портальн. давление)
—
1,8 см
расширена ↑
Как это честно читать. Рост опухоли за 2 месяца есть, но он умеренный (~11%). По принятым в онкологии правилам «прогрессией» считают рост более чем на 20% или появление новых органных метастазов; здесь — рост меньше порога и лёгкие чистые. Поэтому решение онколога продолжать ту же терапию — стандартное и обоснованное. Формулировка «всё хорошо» — про то, что нет резкого ухудшения; это не означает, что болезнь отступает — она медленно прирастает.
Что стоит держать в фокусе. На КТ впервые появились признаки портальной гипертензии — повышенного давления в венах печени: небольшой асцит, увеличенная селезёнка, расширенная воротная вена. Это же объясняет медленное снижение тромбоцитов (их задерживает увеличенная селезёнка) и является самым вероятным объяснением ежедневного распирания. Сохранность работы печени определяет, какое лечение вообще можно применять, — поэтому за этим направлением следим активно.
Печень описана «на фоне цирроза», её вертикальный размер увеличен (25,1 см). Желчный пузырь, поджелудочная, почки (мелкие кисты Bosniak I) — хронические изменения, в динамике стабильны. Протоколы КТ — на руках у семьи.
Чем лечат папу и что это значит
Схема — Атезолизумаб + Бевацизумаб. Это современный мировой стандарт первой линии при этом типе рака печени — папа получает то, что сейчас считается лучшим стартовым вариантом.
Бевацизумаб (у папы — Vegzelma) — таргетный препарат, «перекрывает» опухоли питающие её сосуды. Главная осторожность — риск кровотечения. Предпосылок сразу несколько: варикозные вены пищевода, повышенное давление в системе печени и глубокие язвы двенадцатиперстной кишки. Последняя гастроскопия — октябрь 2025. Поэтому вопрос о контрольной гастроскопии — один из главных к врачу, тем более что гемоглобин снижается. Другие типичные побочные эффекты — повышение давления (лечится, уже в цели) и белок в моче. спросить про гастроскопию
Атезолизумаб (Тецентрик®) — иммунотерапия, «натравливает» иммунитет на опухоль. Его типичные побочки — по щитовидке (гипотиреоз, который нашли в апреле) и кожная сыпь. То есть эти два события, скорее всего, — след работы иммунного препарата; обычно они управляемы и косвенно говорят, что лекарство активно.
Если врач решит, что комбинация перестаёт держать болезнь — есть отработанные варианты второй линии. Папин очень высокий АФП здесь важен: он делает папу кандидатом в том числе на препараты, которые изучались специально при высоком АФП.
Сопутствующие диагнозы — то, что важно помнить
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — множественные глубокие язвы 0,6–0,8 см, плюс эрозии желудка (гастроскопия 20 октября 2025). Вместе с варикозными венами пищевода это главный аргумент за контрольную ФГДС на фоне бевацизумаба. важно спросить
Гипертоническая болезнь и лёгкая сердечная недостаточность I функционального класса при нормальной работе сердца (фракция выброса 61%). Норваск 5 мг вечером постоянно — давление пришло в цель. под контролем
Гипогликемия («неуточнённая») — диагноз эндокринолога от 13 апреля 2026. См. раздел про сахар. подтверждено врачом
Наследственность: у мамы папы был тот же диагноз — рак печени (C22).
Режим, о котором просил врач: избегать травм, переохлаждения, скоплений людей и контактов с болеющими; нельзя баню, горячие ванны и загорать; исключить острое, жирное, жареное и алкоголь; следить за полостью рта. При рвоте, поносе, язвочках во рту или температуре — сразу звонить врачу.
Про слово «паллиативный» в документах. Так называют любое лечение, которое не является радикальным — то есть когда опухоль не удаляют хирургически и не делают пересадку печени. Это формальная классификация метода, а не оценка прогноза и не перевод в хоспис. Папа получает активное современное противоопухолевое лечение, врач планирует следующие курсы и назначил контрольное КТ.
Приступы низкого сахара
Это не медицинское заключение. Ниже — понятная справка и практические шаги; диагноз и назначения — за врачом.
Свежие цифры лучше прежних: 1 июля глюкоза была 2,04 (норма от 3,9), 4 августа — 3,82, 24 августа — 4,22, впервые уверенно в норме. Все замеры делались утром натощак, а не во время приступа, но раньше даже в спокойной точке сахар держался у нижней границы — теперь нет. Похоже, режим питания работает. Это повод его не бросать, а не повод расслабиться.
Важная закономерность (со слов семьи): сахар падает, если папа не ест дольше ~3 часов. Раз известен «спусковой крючок», приступы можно предупреждать заранее. Отдельно опасны длинные ночные перерывы — перекус на ночь обязателен.
При раке печени падение сахара — известное осложнение самой опухоли. Два механизма: опухоль может выделять вещество (big-IGF-II), действующее как инсулин (паранеопластическая гипогликемия), плюс больная печень хуже запасает и производит глюкозу. Это стоит обсудить с онкологом.
Что важно сделать
Питание по часам — главная профилактика. Каждые 2–2,5 часа небольшими порциями, где есть «медленные» углеводы (каша, гречка, хлеб) + белок. Обязательно перекус на ночь. делать уже сейчас
Глюкометр + тест-полоски — одна цифра во время приступа скажет врачу больше, чем описание. приоритет
Таблетки глюкозы / гель — папе в карман и к кровати (быстрее и точнее, чем мёд).
Ключевой анализ — сдать во время эпизода одновременно глюкозу + инсулин + С-пептид.
Правило 15/15 — только для человека в сознании
Дать 15–20 г быстрых углеводов (3–4 таблетки глюкозы; подойдёт сок, сладкая вода, мёд).
Через 15 минут перемерить сахар; если всё ещё низкий — повторить.
Когда пришёл в норму — медленные углеводы (хлеб, каша, банан), иначе сахар упадёт снова.
Если папа без сознания или не может глотать — НЕ давать ничего в рот и не втирать в дёсны (это опасно — может попасть в дыхательные пути). Нужно сразу вызвать 103, положить на бок; если врач заранее выписал глюкагон — ввести по инструкции. Про запас глюкагона спросить у врача заранее.